多胎妊娠

123双胎还是羊水过多？4学习目标熟悉:双胎妊娠的临床表现、分类及处理。了解:1、多胎妊娠的种类。2、了解定义、病因、病理、对胎儿的影响及诊断方法。5定义•一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿，以双胎多见。6•双胎妊娠有家族史，胎次多、年龄大者发生率高•促排卵药物的应用和辅助生育技术的开展增加了双胎率7病因•遗传•年龄和胎次•药物8分类•双卵双胎同一个卵巢也可以是两个卵巢同时排卵单卵泡排出两个成熟卵子或两个卵泡同时排出两个卵子（两个卵子分别受精形成）。•正常的兄弟姐妹，各自独立的胎盘和胎囊910•单卵双胎一个卵子受精后经过细胞分裂而形成胎儿性别、血型一致，容貌相似11桑椹期（早期囊胚）18～36%受精后第4～8日（晚期囊胚）66%受精后第9～13日（羊膜囊形成后）1%单卵双胎的胎盘及胎膜12单卵双胎的分类胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同，1.在桑椹胚期分裂者与双卵双胎相同；2.在囊胚期分裂者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；3.在羊膜形成后胚胎才分裂者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%；4.原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。13联体双胎受精第13日后（原始胚盘形成后）14双胎妊娠类型双卵双胎单卵双胎构成2/31/3（发生率3.5‰）来源两个卵子分别受精一个受精卵分裂病因遗传、医源等不明基因不同相同胎盘胎囊两层羊膜绒毛膜、胎盘独立或融合按受精卵复制时间的不同形成4种类型15病理生理变化•脐带帆状附着发生率高•双胎胎盘之一可变成水泡状胎块16多胎妊娠——诊断及鉴别诊断临床表现早孕反应重子宫增长快（孕10周后）体重增长过快（妊娠中晚期）压迫症状（妊娠晚期）产科检查子宫大于停经月份胎头小，中晚期可触及多个小肢体或三个以上胎极两个胎心音（不同部位，间隔有无音区，同时听诊相差＞10次/分钟）17辅助检查B超：早期——两个妊娠囊，两个原始心管搏动中晚期——两个胎头和胎体超声多普勒：12周后——两个频率不同的胎心18多胎妊娠——并发症•孕妇并发症(1)妊娠期高血压疾病（最重要）：发病早，易发生子痫(2)妊娠期肝内胆汁淤积症：胆酸常高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产、围产儿死亡率增高。(3)贫血：与铁及叶酸缺乏有关。(4)羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形）（5）胎盘早剥（产前出血的主要原因）：妊娠期高血压疾病第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后，宫腔容积骤然缩小胎盘面积大19多胎妊娠——并发症(6)胎膜早破(7)流产(8)宫缩乏力(9)产后出血及产褥感染：宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大并发症多，常伴贫血，两次阴道助产20多胎妊娠——并发症•围生儿并发症(1)早产：约50％，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症(2)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良21总能相依为命,和平共处？22•如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。23多胎妊娠——并发症（3)双胎输血综合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠多见胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通→胎儿间血液发生转移。诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎两个胎儿体重相差20％血红蛋白相差50g/L(4)脐带异常24供血儿胎盘受血儿体重轻贫血脱水羊水少死亡体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多25双胎输血综合征26多胎妊娠——并发症(5)胎头交锁及胎头碰撞：①胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破；②单羊膜囊双胎胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎为头先露，分娩时第一胎头部未娩出，第二胎头部已入盆胎头碰撞:两个胎儿均为头先露，同时入盆27多胎妊娠——处理•妊娠期1.尽早确诊，定期产检：不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查；B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。2.加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3.孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。4.联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。5.双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。28多胎妊娠——处理•分娩期一、阴道分娩1.严密观察（产程、胎心、胎位），做好抢救准备（输液、输血、新生儿复苏）。2.宫缩乏力可加用缩宫素。29双胎的胎位头位和头位头位和横位头位和臀位臀位和横位臀位和臀位横位和横位30多胎妊娠——处理3.第一胎儿娩出后处理①即夹紧胎盘侧脐带→阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血→人工破膜，静脉滴注缩宫素。②脐带脱垂或胎盘早剥→产钳或臀牵引。③胎头高浮→内转胎位及臀牵引术。④第二个胎儿为肩先露→外转胎位术→联合转胎位术。31多胎妊娠的处理第一儿为头先露、第二儿为臀先露时可考虑经阴道分娩。第一儿娩出后应及时固定二儿胎位，防止二儿肩先露或胎体折叠复合先露及胎盘早剥。32多胎妊娠——处理第一胎为臀先露、第二胎为头先露：预防胎头交锁：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。胎头交锁的处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转900～1800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。33多胎妊娠——处理•防治产后出血：①临产时备血；②胎儿娩出前建立静脉通路；③第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂,同时在腹部放置沙袋24小时34多胎妊娠——处理二、剖宫产①异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿②脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者③第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛④胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者35