妇产科案例分析

1新疆医科大学妇产科临床病例分析指导第一临床学院妇产科学教研室2目录一、妇科病历分析题1.妇科急腹症2.妊娠时限异常-流产3.生殖道炎症4.宫颈病变5.子宫肌瘤6.子宫内膜癌7.卵巢肿瘤8.妊娠滋养细胞疾病9.生殖内分泌疾病10.子宫内膜异位症11.计划生育二、产科病历分析题1.妊娠期高血压疾病2.妊娠期肝内胆汁淤积症3.异常分娩4.妊娠晚期出血性疾病——前置胎盘5.妊娠晚期出血—胎盘早剥6.子宫破裂7.产后出血8.产褥感染3妇科临床----病历分析题一妇科急腹症病历1患者，女性，20岁，因“停经3个余，下腹痛3小时伴晕厥一次”入院。末次月经2001年10月2日，停经44天查尿HCG（+），B超提示：“宫内见孕囊21mm×21mm”。于2001年11月20日行药物流产，未见绒毛，当即给予清宫，但是仍然未见绒毛。1周后复查尿HCG为弱阳性，10日后阴道出血止。流产后未转经，有同房史。于2002年1月13日18时30分左右突感下腹痛，伴肛门坠胀，晕厥一次，即来院就诊，查尿HCG（+）。体格检查：血压55/30mmHg，心率100次/分，体温正常，患者呈失血貌,下腹有压痛，移动性浊音（+），肝脾肋下未及。妇科检查：宫颈举痛明显，子宫增大如孕50天大小，左侧附件区可以触及10cm*9cm*8cm的包块，有压痛。辅助检查：血红蛋白84g/L，血HCG:22162.0U/L。盆腔B超：盆腔内见100mm×97mm×86mm的杂乱回声，轮廓不清，孕囊可能是在宫角部或子宫肌层。腹盆腔有中等量积液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。◆最可能的诊断？◆诊断依据有那些？◆鉴别诊断◆治疗方案病历1答案：异位妊娠◆诊断：腹腔内出血、异位妊娠、失血性休克根据病史考虑是急腹症，妇科的急腹症主要有三大类，出血、感染和肿瘤并发症，这名患者显然是内出血型，应该考虑：异位妊娠、黄体破裂；子宫穿孔。因为患者尿HCG（+）首先想到是异位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黄体破裂及滋养细胞疾病穿破子宫的出血。患者在一个多月前因“早孕”而行药物流产，手术前B超提示宫内有孕囊，可是在流产过程中未见到绒毛，流产后也未来月经。应考虑前次的“早孕”可能是“异位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宫角部或子宫肌层，清宫也未能见到绒毛，（但是也不能肯定患者在家服药3天中有无组织从阴道排出）。或本次的妊娠是药流后再次妊娠（因为未转经，有同房史）。不足的是流产清宫后没有复查B超，不能明确流产后子宫内是否还有孕囊。依患4者情况，妊娠黄体破裂可能性小，绒癌引起子宫穿孔也不象。◆诊断依据：患者有停经史、阴道出血、急性下腹痛，晕厥B超附件区有包块，腹腔内有积液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG阳性等。◆鉴别诊断：（1）不全流产；（2）卵巢黄体破裂或滤泡破裂；（3）卵巢肿瘤蒂扭转；（4）卵巢巧克力囊肿破裂；（5）卵巢肿瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性阑尾炎；（8）急性出血性输卵管炎（9）急性胃肠炎。◆治疗（1）支持疗法：输血补液，补足血容量；（2）手术治疗：剖腹探查明确诊断。术中发现子宫底部有兰色淤斑，并有一个破口，有活动性出血，两侧附件未见异常，子宫周围有积血块，盆腔内积血约2000ml，将破口打开，挖出胚胎样组织，囊腔位于子宫肌层，不通子宫腔，缝合子宫肌层。◆最终的诊断是：子宫肌壁层妊娠。病历2女性患者，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。患者以往月经规律，13岁初潮，3-5/28-30，无痛经史，已婚，G2P1，宫内放置IUD2年。LMP：2005年5月4日。体格检查：体温37.5℃，血压10/6Kpa（75/45mmHg），P100次/分，R25次/分，W65Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，面色苍黄，被人扶入病房，口唇黏膜苍白，双肺呼吸音急促，未闻及病理性呼吸音，心律规律，100次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部微隆起，右下腹部有压痛，反跳痛，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有陈旧性出血；子宫口闭，宫颈举痛（+）；子宫前倾前屈，较正常稍大，软；子宫右侧可触及拇指大小之块状物。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，尿HCG（±），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。◆最可能的诊断◆还应该做那些检查帮助诊断？◆最合适的治疗方法5病历2答案◆诊断该患最可能的诊断应该考虑患者是异位妊娠。◆诊断依据：已婚女性，带环2年，本次发病前先有闭经史，然后出现阴道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有恶心，呕吐3次。病人有急性失血面容,外出血少量，后穹隆穿刺阳性,说明患者有内出血，现在血红蛋白75g/L天，结合闭经，尿HCG（±），考虑是与妊娠有关性疾病，附件区触及到肿块物，最可能的诊断是异位妊娠。◆辅助检查1）B超检查了解子宫腔内有没有孕囊，附件区内可见囊性占位，盆腔内有积液；2）需要再作血HCG测定，3）必要时作腹腔镜检查并治疗。◆最合适的治疗：1）建立静脉通道，补液,必要时输血：因为患者已经出现血压下降，因此应该尽快的来抢救，2）抽血测定血中HCG含量，3）手术治疗：可以行腹腔镜检查，一方面明确诊断，一方面在镜下手术，切除输卵管，或是取出妊娠物后，修复输卵管。病历3停经2.5月的25岁妇女主诉近1小时剧烈腹痛且自觉虚弱乏力。1天前早晨开始有中量暗红阴道出血，患者特别提到可能有一些类似肉样组织从阴道排出。排除的组织置入生理盐水中呈现一种叶状图案。目前她否认有阴道流血，但有头晕。体检：血压90/60mmHg，心率120次/分，体温36℃。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震颤。妇科检查：外阴、阴道正常；宫颈闭合；子宫基本是正常大小，比较软；两侧附件区未触及异常。◆最可能的诊断是什么?◆应该如何选择治疗？病例3答案：黄体囊肿破裂伴腹腔积血。◆最可能的诊断是黄体囊肿破裂伴腹腔积血。◆治疗方法入院手术（腹腔镜或开腹手术）。6这位25岁女性在孕10周主诉的血容量减少的症状。自觉虚弱乏力是低血压症状，同时有心动过速。这些综合症状符合失血性休克症状。并且，患者有剧烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同时液波震颤阳性。最可能的原因是腹腔积血。腹腔内血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。9/10的妊娠妇女伴有腹腔积血是异位妊娠。然而，在此病例中，患者排出的组织在生理盐水中漂洗呈现“叶状图案”。这恰恰是妊娠产物的最好证据；事实上，漂洗试验对于诊断绒毛95％以上是正确的。宫内宫外同时妊娠是非常罕见的（1/10000），因此，腹腔积血可能是黄体破裂引起的，另一较少见原因是脾损伤或脾破裂。病历4患者,27岁,G2P0A1,因停经38+4周，横位,B超怀疑子宫下段血管瘤入院。患者平素月经正常,早、中孕期无腹痛、阴道流血,孕34+周时因上腹痛在当地县医院诊断为“胰腺炎”,经休息、抗炎后好转。未在我院行产前检查。入院前2天院外B超怀疑子宫下段血管瘤转入我院。B超,考虑诊断:①部分性葡萄胎?②子宫下段血管瘤?◆该患者的诊断该如何考虑◆针对该疾病请总结病历4答案◆初步诊断患者术前一直行常规产前检查，均无异常发现。故诊断可拟诊：（1）孕38+4周单活胎横位（2）部分性葡萄胎?（3）子宫下段血管瘤?经充分术前准备于2002年4月1日行剖宫产术,术中见子宫3+月孕大,左旋90°(术后探查证实),整个子宫被羊膜囊及胎盘覆盖、挤压至盆腔左后下方,羊膜囊内可见黄染胎粪,胎盘部分种植于左侧宫角,部分与大网膜相连,部分游离于腹腔(约1/3),胎位为横位,胎头位于右侧腹腔,于胎头前方无血管区分开胎膜,羊水Ⅲ度污染,量约1000ml,顺娩一活女婴,评分9～10～10分,体重2900g,身长48cm,脐带长40cm。胎儿刚娩出,大量鲜血自胎盘剥离面涌出,以左侧宫角出血为甚,立即钳夹出血部位,紧贴子宫左侧角切下胎7盘,见胎盘附着于子宫平滑肌层,未在宫腔,左侧宫角处有一115cm直径大小的小孔与宫腔相通。术中出血约4500ml,输全血2350ml,红细胞悬液3IU。术中患者一度出现休克、烦躁,经气管插管、加压输血后好转。术后诊断:①G2P1腹腔足月孕活胎横位已剖一女活婴。②失血性休克。③足月成熟儿。思考题【1.1】29岁女性，G1P0，诉下腹痛、阴道点滴出血，行后穹隆穿刺，共抽出凝固血液3ml。下列哪一个是最佳解释？A腹腔积血B无腹腔积血C抽出为血管内血D患者可能是异位妊娠【1.2】25岁女性，G1P0，主诉阴道点滴出血且ß-hCG水平在1800mIU/mL。行刮宫术镜下未见绒毛。下列描述中哪一个是此患者最可能的诊断？A完全性葡萄胎B宫腔内妊娠C部分性性葡萄胎D异位妊娠E自然流产【1.3】健康妇女中下列哪一个是最早诊断血容量减少的指标？A心动过速B低血压C正性倾斜D嗜睡及精神错乱E尿量减少【1.4】急诊患者20岁女性，血压70/40mmHg，心率130次/分，有大量阴道出血病史。哪一个是首要处理措施？A静脉注射等渗液体B迅速饮用液体C立即输血8D立即刮宫E静脉注射多巴胺治疗【1.5】25岁已婚妇女，在急诊室。根据下列那项有价值的病史及体检所见，考虑为输卵管妊娠破裂？A有停经史B出现多次呕吐，面色苍白C下腹部胀感明显D阴道流血少量，与重度贫血外貌不成比例【1.6】26岁已婚妇女，停经后突感下腹部剧痛伴休克。为确诊最简便有效的辅助诊断方法是A阴道镜检查B尿妊娠试验C阴道后穹窿穿刺D腹腔镜检查思考题答案【1.1】C后穹隆穿刺术是经阴道将穿刺针穿入子宫直肠陷凹尽力抽出腹膜内液体。腹腔内血液应为不凝血（由于腹腔内凝血因子的消耗）；而凝固的血液可能来自阴道内血管。【1.2】D刮宫未见绒毛并且hCG水平为1800mIU/mL，最可能的诊断是异位妊娠。【1.3】E血容量减少的早期出现肾脏血流量减少，尿量减少是其反映。【1.4】A使低血容量患者恢复的首要措施是静脉输注等渗液体。【1.5】D由于腹腔内出血，导致贫血外貌与阴道流血量不成比例，协助诊断有价值。【1.6】C此例应诊断为输卵管妊娠破裂。经阴道后穹窿穿刺抽出暗红不凝血。证明有血腹证能协助诊断。9二妊娠时限异常-流产病历125岁已婚女性，停经60天，阴道少量流血两天，色鲜红，伴轻度下腹阵发性疼痛。体格检查：血压100／60mmHg，心律规律，80次/分，心音有力，，腹部微隆起，下腹部有压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有少许鲜红色出血，子宫口闭，宫颈着色，质软，子宫前倾前屈，如孕八周大小，软，活动好。尿HCG（＋）；B超声示：子宫前位，如孕八周大小，宫腔内可见一21×17mm大小的孕囊，内可见少许胎芽，并可见原始心管搏动。◆该患最可能的诊断是什么？◆试述这样诊断的依据？◆最合适的治疗原则是什么？◆导致该疾病发生的病因有哪些？病历1答案先兆流产◆诊断为先兆流产；◆诊断依据为阴道流血量少，子宫口未开大，子宫大小符合停经月份者，为先兆流产。◆治疗原则以保胎为治疗原则，约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者，绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激，如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。内分泌治疗如黄体功能不足者，可用黄体酮，另外绒毛膜促性腺激素早期应用，可促进孕酮合成。维生素E（生育酚）有利于孕卵发育，可口服。◆导致流产的原因很复杂，是多种的，早期流产较为常见的原因为遗传基因缺陷、环境因素、内分泌异常、子宫发育不良或畸形、胎盘内分泌功能不足以及免疫因素。病历229岁已婚女性，停经9周，活动后下腹部阵发性剧痛6小时伴阴道多量流血，色鲜红，超过月经量，且腹痛症状有所加剧。体格检查：心率80次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部微隆起，下腹部有压痛。妇科检查：外阴发育正10常，阴道通畅，有少许鲜红色出血，子宫口开大2cm，宫颈着色，质软，子宫后位，如孕八周大小，软，活动好。实验室检查：尿HCG（＋），超声示：子宫后位，如孕八周大小，近宫颈内口可见一27×21mm大小的孕囊，内可见少许胎芽，未见原始心管搏动。◆该患最可能的诊断是什么？◆诊断依据有那些？◆下一步该患者应该如何处理？病历2答案：难免流产