新生儿换血治疗

新生儿换血疗法海口市人民医院儿科王清病历简介患儿，男，1天，因“皮肤黄染半天”于6月25日12:49入院。患儿系G2P1，孕38周，因胎位不正于6月24日10:46我院妇产科剖宫产出生，羊水清，脐带、胎盘正常。Apgar评分均10分。于半天前发现皮肤黄染，并呈进行性加重，大便墨绿色，小便正常。入院查体：神志清楚，足月儿貌，皮肤粘膜重度黄染，皮测胆红素检查示18.4mg/dl。巩膜明显黄染，心肺腹查体未见异常。四肢屈曲位，肌张力正常。原始反射均引出。辅助检查：血型：B型RH阳性。其母血型为O型Rh阳性。血红蛋白：128.00(g/L)，总胆红素：19.6mg/dL，间接胆红素为主。Bili14.9mg/dL（血气机）。肝肾功能、心肌酶、血气分析无明显异常。入院初步诊断：新生儿ABO溶血性黄疸？病历简介治疗经过：入院后立即给予蓝光、SB、补液、白蛋白等处理，治疗8小时后复查血气Bili13.3mg/dL，考虑治疗效果欠佳，建议换血治疗，家属签字拒绝。溶血试验：放散试验弱阳性。G6PD正常。立即给予输入免疫球蛋白等处理。26日下午复查总胆红素13.3mg/dL，明显减低，一般情况好，继续蓝光治疗。27-30日黄疸最高反弹至12.5mg/dL，均予以蓝光后可消退。7月1日下午出现皮肤黄染加重，予蓝光，出现嗜睡，复查总胆红素22.5mg/dL，给予白蛋白、补液处理。建议换血，家属仍拒绝。复查溶血试验：放散试验阳性。光疗约8小时后复查23.3mg/dL，再次谈话后家属同意换血。故于2日01:35给予全自动换血治疗。过程顺利。换血后胆红素降至18mg/dL，持续蓝光，黄疸无明显反弹。概述换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，和降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；同时纠正贫血、防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感染可能，所以必须严格掌握指征。除上述情况外，换血还用于G6PD缺乏、败血症或其他原因所导致的严重高胆红素血症。指征1、产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝大、心力衰竭者。2、血清胆红素超过指南中的换血指标，且主要是未结合胆红素者。3、凡有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为胆红素脑病的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与。4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重，应酌情降低换血标准。5、生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素427.5μmol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5μmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。血液选择Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型（抗A及抗B效价＜1:32）或与子同型血液换血。血液首选新鲜血（3天内）。换血前准备1、手术应在严格消毒的房间进行，远红外辐射床、心电监护仪、抢救设备等；2、参与换血人员应为3-5名，包括手术者、助手、记录者、手术护士、巡回护士等；3、药物准备：500ml生理盐水、1u/ml肝素生理盐水溶液、10%葡萄糖酸钙注射液、10ml生理盐水、鱼精蛋白及急救、复苏用品等；4、计算换血量：通常为新生儿血容量2倍，一般为150-180ml/kg左右；5、外周动静脉同步换血，选择外周静脉（腋静脉、股静脉、大隐静脉）及动脉（桡动脉、颞浅动脉）；6、器械准备：Y型套管针、输液器、输血器等。7、换血知情同意书，家长签字。换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。患儿准备1、患儿应放置在远红外保暖床上；2、换血前停喂奶1次，并留置胃管抽出胃内容物，以防呕吐；3、苯巴比妥钠适度镇静；4、取仰卧位，手脚适度固定；5、术前安置心电监护、血氧饱和度监测、血压监测；6、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）7、换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白（换血前1小时）及碱性液体，可增加胆红素的换出。外周动静脉同步换血装置示意简图换血步骤1、换血前先抽血送检血常规、胆红素、血糖、电解质、血气分析、出凝血五项。2、血液预温，一般在室温下预温，或采用水浴，水温不超过37℃。3、开始动静脉同步换血：总换血时间1.5-3小时。初始速度为100ml/h，每15分钟增加50ml/h，直至增加至250ml/h，肝素输入速度为30ml/h。抽血速度与泵入血速度相等。4、每换100ml血液给予10%葡萄糖酸钙1ml，稀释后缓慢注入。5、换血到一半时抽血复查血气分析、电解质、血糖，及时纠正酸中毒、电解质紊乱等；6、换血结束时抽血送检血培养、血常规、血气分析、生化、出凝血五项等；7、最后输入红细胞10ml/kg，以纠正贫血，及补充留取标本的血量。8、换血过程中严密监测生命体征（T、P、BP、SPO2、R、出入血量等），并适时记录（10-15分钟记录一次）。换血后处理1、继续光疗，密切观察患儿黄疸程度、神经系统、症状及生命体征等变化。换血后第2、4、6小时以及每间隔6小时持续监测血清胆红素水平。在换血后2-4小时可发生胆红素反弹现象，当再次升高或超过第一次换血前浓度，可按换血指征再次换血。2、可用抗生素预防感染，止血药物防止出血。3、监测血常规、电解质、血气分析、血糖等。4、换血后需禁食，情况良好者，试喂糖水无呕吐后可根据情况开奶。换血危险性和并发症1、使用陈旧血时，血清钾含量高，高血钾可引起心室纤维性颤动，心脏停博。2、换血同时应减慢静脉补液速度，可能导致输液量过多导致心力衰竭。3、换血过程中切忌有空气和凝血块注入；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。4、应严格执行无菌操作，防止感染。本例是我科首例全自动换血治疗。全自动换血优点：操作简单；感染机会少；血流动力学稳定，并发症少；胆红素下降率高。谢谢！返回