非典SARS

传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎又称急性严重呼吸综合征（severacuterespiratorysydrome;SARS)是由一种新型冠状病毒（SARS相关冠状病毒）引起的急性呼吸系统传染病，临床表现为发热、头痛、肌肉酸痛、咳嗽、呼吸困难，肺部炎症改变严重时出现低氧血症、呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭。本病是一种新的呼吸道疾病，临床表现于其他非典型肺炎相似，但具有传染性强的特点，故我国医务工作者将其命名为传染性非典型肺炎。第一部分非典型肺炎的病原学第二部分非典型肺炎的临床特点第三部分非典型肺炎的诊断和治疗第四部分非典型肺炎的流行特点第五部分非典型肺炎的防治策略内容提要病原学WHO不同实验室研究结果，香港、加拿大、美国及我国军事医学院从病人肺组织的呼吸分泌物中都分离出了SARS冠状病毒，从血清反应以及免疫病理研究均证实了SARS冠状病毒是本病的主要病原但不排除同时合并其它呼吸道病毒或衣原体或支原体感染加重病情的可能性。从SARS病毒基因组织以及基因进行分析，SARS冠状病毒是一种全新的冠状病毒，从进化关系来看，它近似于冠状病毒和鼠肝炎病毒，而与人冠状病毒229E进化分离较远。千万不要想当然•2003年3月27日香港大学对外公布分离出冠状病毒。4月12日加拿大率先公布SARS冠状病毒的全部基因序列。随后美国也宣布测定出SARS冠状病毒全部基因序列，与加拿大公布的序列基本一致。4月16日由荷兰动物学家利用猴子所做的实验完全符合科赫原则。因此，WHO于4月16日在日内瓦宣布本次传染性非典型肺炎的病原体是SARS冠状病毒。•SARS冠状病毒是一种变异冠状病毒。由于这种病毒的包膜上有形状类似日冕的突起，外形酷似常见的花冠，因此被命名为冠状病毒。作为一种动物病毒，冠状病毒早已存在并被发现，但此次在SARS患者身上分离出的冠状病毒却是一种从未发现过的全新的变种病毒。学习是为了更好的预测风险•该病毒粒子多呈圆形，有囊膜，外周有冠状排列的纤突，病毒直径在80-120nm之间。病毒散在分布于细胞浆中。感染病毒的细胞线粒体肿胀，部分线粒体外膜或嵴溶解。•在广州地区和北京地区的尸解肺组织标本感染的Vero-E6细胞中均查见大量的病毒颗粒，多呈圆形，直径在80nm左右。病毒颗粒主要分布在胞浆的内质网池、胞浆空泡内和细胞外，多聚集成堆。感染病毒的细胞可见内质网扩张，线粒体肿胀、嵴溶解，细胞核染色质凝聚，边集。病原学•SARS病毒特异性IgM和IgG抗体在体内起病后约10~14天出现。IgM抗体在急性期或恢早期达高峰，约3月后消失，IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，9个月后仍持续高效价，实验证明IgG抗体可能是保护性抗体，可以中和体外分离到的病毒颗粒。流行病学传染源•病人：病人是主要的传染源。部分病人传染性很强，如广州一病人传染了近100人，包括家属和医务人员。部分病人传染性不强，未造成接触者感染；少部分病人无明显的接触史。病人出现症状时即有传染性，但不清楚确切的传染期。目前观察发现恢复期病人无传染性。•无症状携带者：从流行并学资料表明，有约40%的患者无明显病人接触史，病例分布主要以散发为主，提示本病可能存在无症状携带者，并在传播中起一定作用。•动物：动物是可疑的传染源，包括家畜或家禽，宠物及野生动物。2003年4月6日，WHO宣布确认本病的病原体为一种新型的冠状_SARS冠状病毒，以前从未在人类身上发现过。但目前有待证实，也不清楚该病原体是否已经适应人类。传播途径•飞沫传播：近距离密切接触者发病的危险性高，飞沫传播是目前最肯定、最重要的传播途径。•接触传播：被病人分泌物污染的物品受感染，可通过手、日常生活用品等间接接触传播。•经消化道传播：香港淘大花园在短短1个月内连续发生300例病人，多数病人无明显的接触史。部分有腹泻症状，而淘大花园患者中腹泻症状者更高达60%左右，并曾在患者粪便中分离出冠状病毒，提示可经消化道传播。•经空气传播：根据本病的流行病学特征与流行强度，一般认为经空气传播的可能性不大。但根据香港淘大花园聚集新暴发的流行病学特点以及其排污系统的情况，有可能通过含病原体的污水产生气溶胶从而造成住户传播。间接接触传播•蟑螂、老鼠携带病毒传播：在香港淘大花园捕捉到的蟑螂和老鼠的粪便中检出冠壮病毒，但未能证实其在本次暴发中的作用，也不清楚具体传播方式。•实验室感染：已有发生。易感人群•人群普遍易感。从数月的婴儿到90多岁老人均有发病。感染来源不明的病例主要以青壮年为主，患者家庭成员和、收治患者的医护人员属高危人群。患者康复后无再次发病的报告，患病后可能获得一定程度免疫。有慢性疾病、年长者患者病死率`较高。危险因素•目前对本病发病的危险因数尚未完全清楚，比较明确的发病因素有：1．病前两周内曾探访、医治或护理过传染性非典型肺炎患者。2．发病前两周内到过外地（特别是有传染性非典型肺炎流行的地方）出差、旅行、探亲等。3．工作、生活环境不通风（特别是高档装修和使用中央空调的单位不开窗通风）。4．患有慢性疾病、免疫力低下和体质虚弱者。5．疲劳过度、工作劳累、睡眠不足、心理压力大。流行特征•回顾调查发现2002年11月16日佛山市曾发生一例类似病例，其后有5名家属相继染病。随后中山市、广州市也报告有类似病例，并导致收治医院的医务人员感染。由于当时病原体未明，曾一度称为“不明原因肺炎”、“非典型肺炎”。•世界卫生组织（WHO）的疫情周报2003年2月14日首次报告广东出现“急性呼吸综合征：（AcuteRespiratorySyndrome）。2003年2月28日WHO专家CarloUrbani越南河内首次发现一例“成人呼吸窘迫综合征”病人，并需上呼吸机。至3月5日，参加救治这名病人的医务人员有7人发病，并向WHO报告。2003年3月12日WHO向全球发出非典型肺炎病例警告——严重呼吸道疾病可感染医务人员。2003年3月15日WHO发出紧急旅游劝告——严重急性呼吸综合征全球蔓延。•截至2003年8月，已有33个国家和地区向WHO报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染病例数8442人，其中死亡916人，病死率为11%。医务人员1725例，约占20%。其中以中国内地和香港的疫情分布最为广泛，病例数最多，大陆共5327例，死亡349例。中国内地又以广东、北京和山西等地区最为严重。•主要表现为散发和局部聚集。聚集又表现为一次共同暴露和人传人连续暴露的形式。医院感染有明显的聚集性，以病人感染医务人员为主。本病传播迅速，除发病严重的亚洲外，南北美洲、欧洲、非洲、大洋洲都有病例报告，当时有世界大流行的迹象。临床特点潜伏期1－17日，平均4－7日。主要症状为畏寒、发热、全身肌肉疼痛等感染症状，同时伴有干咳少痰，少数严重病人痰中带血，呼吸困难等表现。除呼吸道症状还可出现腹泻、心肌炎、肝炎等多脏器受损的表现。肺部可闻及湿罗音，X光可见双肺浸润病变。白细胞正常或降低，分类淋巴细胞减少。临床特点一般特点：–发热、咳嗽等、白细胞计数无明显增高、胸片肺炎改变–潜伏期短者，症状重–早期病例重预后：–多数病例病程似乎与治疗无明显相关，预后较好–少数病人病情进行性加重，约7%的病例需人工通气–经统计病死率约9.6%–大环内酯抗生素治疗效果多不明显严重病例的临床表现•严重的传染性非典型肺炎患者通常表现为持续的高热、呼吸困难明显、胸片肺部浸润阴影发展迅速。部分病人发展为急性呼吸窘迫综合征，表现为严重的呼吸困难，发绀以及缺氧的其他表现。部分患者合并有多器官功能损害。SARS：常规实验室检查•外周血白细胞/中性粒细胞：•外周血淋巴细胞：•肝酶：•动脉血气：SARS实验室检查•WBC10×109/L(17.6%)4~10×109/L(65.9%)4×109/L(16.5%)•PLT≥100×109/L(87.1%)100×109/L(12.9%)•ALT高（44.7%）•O2Sat95%(10.6%)•抗体检测•由于冠状病毒可产生特异的抗体，可用荧光抗体或ELISA方法进行检测。尽管部分病人发病14天后就可检测出特异抗体，然而发热21天以后，检出的阳性率可增加。•PCR检测可用反转录PCR（RT-PCR）检测冠状病毒的RNA分子。此法可在发病的初期采用，然而特异性较血清免疫学检查差，其准确性和敏感性尚有待于临床应用中论证。•细胞培养分离病毒SARS：胸片改变•肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变•少数病人进展迅速，呈大片状阴影•阴影吸收消散较慢•部分病人无肺部病变图1：41岁男性SARS呼吸衰竭患者床边摄片图。两肺野散在分布斑片絮状密度增高影，边缘模糊发病机理•发病机制尚不完全清楚。•对肺组织细胞直接损害作用。•患者淋巴细胞减少，CD4+、CD8+T淋巴细胞均明显下降，表明细胞免疫受损。SARS：病理改变特点•肺组织渗出性实变，有出血•肺透明膜形成•上皮细胞中有病毒颗粒•免疫组织（淋巴结、脾）病损（免疫系统摧毁性打击）SARS病理学非典型肺炎的诊断和治疗非典型肺炎的临床诊断标准非典型肺炎的治疗SARS的临床诊断标准（1）1.流行病学资料1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。——“硬”条件1.2发病前二周内曾到过或居住于报告有非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市——“软”条件SARS的临床诊断标准（2）2.症状体征–起病急,以发热为首发症状，T＞38℃,偶有畏寒；–可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；——发热及相关症状–常无上呼吸道卡他症状;–可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；–可有胸闷，严重者出现呼吸加速,气促,或呼吸窘迫。–肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。——呼吸系统症状SARS的临床诊断标准（3）3.实验室检查–外周血白细胞计数一般不升高，或降低；–常有淋巴细胞计数减少；–部分病例发病数天PLT减少或处正常低限–T淋巴细胞计数CD4减少SARS的临床诊断标准（4）4.胸部X线检查–肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状改变，有时进展迅速，呈大片状阴影；–阴影常为双侧改变，消散吸收较慢;–肺部阴影与症状体征可不一致;–若X线胸片检查阴性，条件允许可安排CT检查以发现肺部早期轻微病变，或每1-2天复查X线胸片。Fig13:(day5afteronsetofsymptoms)Multi-focalconfluentareasofair-spaceopacitiesinbothlungsFig14:(day6afteronsetofsymptoms)Diffuseandwidespreadconsolidativechangesinbothlungs(patientisintubated)A46-year-oldhealthcareworkerpresentedwith2-dayhistoryoffever,chillsandmyalgia.Figure1-CXRonadmissionwasnormalFigure3-CXRafteranother4daysshowedprogressivemulti-focalconsolidationinmidandlowerzonesofbothlungsFigure2-CXRafter3daysshowedill-definedconsolidationinperipheryofleftlowerzoneFigure1-CXRonadmissionshowedill-definedairspaceopacificationinperipheryofrightlowerzoneFigure2-CXR3dayslatershowedprogressionofairspaceopacificationinrightlowerzoneandanewfindingofsimilarchangesinleftmidandlowerzonesafterinitialtreatmentFigure3-CXRanother3daysshowedmarkedr