清华附中坍塌事故案例分析

目录一、事故基本情况二、事故经过及抢险救援情况三、事故原因及性质四、事故责任分析及处理结果五、事故防范和整改措施建议一、事故基本情况一、事故基本情况（一）事故发生经过2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。一、事故基本情况（二）工程基本情况清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。一、事故基本情况（三）事故所涉相关单位情况1.建设单位：清华大学。使用方为清华大学附属中学。2.总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“建工一建公司”），具有房屋建筑工程总承包壹级资质。清华附中工程项目实际负责人为杨泽中。3.劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成劳务公司”），具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工。4.监理单位：北京华清技科工程管理有限公司（以下简称“北京华清技科公司”），具有房建和市政工程监理甲级资质。5.设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司（以下简称“清华设计研究院”），具有工程设计甲级资质，为清华大学控股有限公司全资子公司。6.工程项目的行业监管部门：海淀区住房城乡建设委。一、事故基本情况（四）现场勘验情况事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。二、事故经过及抢险救援情况二、事故经过及抢险救援情况2014年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。2014年10月，清华附中工程项目实际负责人与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。钢筋工只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，施工单位组织作业人员绑扎3段底板钢筋。二、事故经过及抢险救援情况2014年12月28日下午，劳务队长安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。劳务队长接到报告后通知劳务公司技术负责人和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，劳务公司技术负责人让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。三、事故原因及性质三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对现场开展技术分析，查明了事故原因并认定了事故性质。三、事故原因及性质（一）直接原因未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。三、事故原因及性质国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求，对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析，确定该起事故的技术原因为：1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。2.未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。3.马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质三、事故原因及性质（二）间接原因施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。三、事故原因及性质1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。（根据《建设施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》中第十三条内容的规定，总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足：1万平方米以下的工程不少于1人；1万～5万平方米的工程不少于2人；5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。）三、事故原因及性质3.经营管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。三、事故原因及性质5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责，未按照《A栋体育馆等3项（附属中学体育馆及宿舍楼）工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。三、事故原因及性质（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理结果四、事故责任分析及处理结果（一）事故责任分析1.建工一建公司作为清华附中工程项目总包单位，存在允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，允许杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱；未严格落实安全责任，对项目安全生产工作管理不到位，未就筏板基础钢筋施工向作业人员进行技术交底；部分作业人员未经安全培训教育即上岗作业；未按照要求配备相应的专职安全员；对施工现场监督检查不到位，未及时发现作业人员违反施工方案要求施工作业和盲目吊运钢筋材料集中码放在上排钢筋网上导致载荷过大的安全隐患。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条，《建设工程安全生产管理条例》第23条、第24条，《建设工程质量管理条例》第28条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其360万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委吊销其安全生产许可证，并提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程施工总承包壹级资质。四、事故责任分析及处理结果2.北京华清技科公司作为清华附中工程项目监理单位，对该项目监理工作履职不到位，对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的情况，未及时下达监理指令；未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为；对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第14条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其200万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程监理甲级资质。3.安阳诚成劳务有限公司作为清华附中工程项目筏板基础钢筋作业的劳务分包单位，未对劳务作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知作业人员操作规程和违章操作的危害；在未接受《钢筋施工方案》交底的情况下，盲目组织施工作业；违规与总包单位签订包含辅料和部分周转性材料款内容的劳务分包合同。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条的规定，对事故发生负有一定责任。由市住房城乡建设委通报河南省住房城乡建设主管部门吊销其施工劳务资质和安全生产许可证。四、事故责任分析及处理结果4.郭向东，建工一建公司法定代表人。作为公司的主要负责人，履行安全生产职责不到位，对本单位安全生产工作的管理主要是听取汇报，未对事发的清华附中工程工地实施过检查，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第18条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和