揭阳市榕城区基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表

姓名性别年龄申请病种详细地址邮编医师签字：年月日（印章）医保办签字：年月日（签章）（签章）年月日年月日备注：1、诊治医院必须是二级及以上医院。2、既往病史、诊断依据、诊断结论栏须一名医师和一名副主任医师以上职称的医师签名。3、自鉴定之月起，满24个月后需重新申请鉴定。4、本表一式三份，各医保中心、个人、医院各留一份。电话既往病史、诊断依据、诊断结论诊治医院意见医保中心业务部门意见医保中心领导审批意见揭阳市榕城区基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表填报日期：年月日身份证号医保参保单位医保证号医保类型城镇职工、城乡居民