失眠的认知—行为治疗(张磊晶)

失眠的认知—行为治疗张磊晶哈尔滨医科大学附属第四医院失眠的定义•患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。•失眠的临床表现1.入睡困难（入睡时间超过30分钟）2.睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）3.早醒4.睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时）5.同时伴有日间功能障碍失眠的病因：精神障碍居首精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征躯体疾病药物或酒精N=216*BuysseDJ,etal.AmJPsychiatry1994;151:1351-1360.采集睡眠病史时需要询问的问题Epworth思睡量表，ESS失眠严重程度指数，ISI生活质量问卷（SF-36）睡眠信念和态度问卷状态特质焦虑问卷量表测评Beck抑郁量表疲劳严重程度量表客观评估多导睡眠图(polysomnogram，PSG)01多次睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest，MSLT）02体动记录仪（actigraphy）03主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查04失眠者的心理药量、药物品种不断增加紧张增加服药对付紧张情绪失眠的治疗目标•建立对睡眠正确认识•缓解症状•重建较“正常”的睡眠模式•提高生活质量WHO睡眠治疗指南•处于应激或患躯体疾病时常见暂时的睡眠问题•正常的睡眠量变异很大，并且随着年龄的增加而减少•睡眠习惯的改善（不借助催眠药）是最好的治疗方法•担心睡眠困难会加重失眠•酒精可能有助于入眠，但会导致睡眠不安及早醒•兴奋性物质（包括咖啡和茶）能够引起或加重失眠失眠的心理干预与治疗•睡眠卫生：帮助患者建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。•认知治疗：帮助患者认识到自己对睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念和态度，建立起积极、合理的观念。•睡眠限制：通过睡眠限制缩短夜间睡眠的卧床时间，增加睡眠的连续性，直接提高睡眠效率，并通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。•刺激控制：减少卧床时的觉醒时间，重建床与睡眠之间积极明确的联系。•松弛疗法：放松治疗降低患者睡眠时的紧张和过度警觉心理治疗•矛盾意向：让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。•音乐疗法•催眠疗法•多模式疗法：不同治疗模式和睡眠卫生教育睡眠卫生教育•纠正不良睡眠习惯•不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行•睡眠卫生教育的内容：–睡前几小时避免使用兴奋性物质–睡前不饮酒，酒精可干扰睡眠–规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动–睡前不大吃大喝或进食不易消化的食物–睡前至少一小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目–卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜–保持规律的作息时间一、失眠的认知—行为治疗ABC理论模式人们的认知态度，信念影响决定着事件的作用。信念B决定因素事件A结果C是为了帮助我被批评生气高兴是与我过不去患者常有对睡眠时间的刻板认知，认为每晚必须达到足够的睡眠时同。许多研究已经证实个体时睡眠时间的需求具有明显差异性，睡眠质量是其重要影响因素。不同个体甚至同一个体的不同年龄和生理阶段，都会有不同的睡眠时间需求。而且即使睡眠时间缩短，但只要能保证足够的睡眠质量，个体在觉醒后仍然能够得到充分恢复的主观感受。还有部分患者存在失眠的归因偏差，认为主要是外界环境或自己身体某些未知疾病导致了失眠。错误的认知失眠患者常过分夸大失眠的短期影响和长期影响，包括对身体健康、生理和心理功能方面的影响，认为失眠会对身体带来持续性的损害。负性的自动思维过分关注和担心睡眠，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒。一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等，这样反而加重失眠。对睡眠的过度关注和担心不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后“赖床”）不良的行为以认知理论为指导，通过发现隐蔽的常常不被察觉的歪曲的不合理认知，并通过训练和指导来纠正人的不合理认知，建立新的更理性和现实的认知方式而达到消除症状，促进个体社会适应的目的。认知疗法由于非理性思维，理想化和绝对化要求，违背了睡眠的自然规律，导致患者内心冲突、情绪上的紧张恐惧，对现有治疗失望和抵触，其行为后果是使得人体生理警觉程度提高，干扰大脑皮层对睡眠的自然诱导过程。即使引起失眠的原因已经解决，又可成为失眠的新的原因。从而导致失眠一恐惧一失眠加重的恶性循环，使得病情经久不愈形成慢性化。认知疗法部分患者存在下列一些不合理的认知：①不切实际的睡眠期望；②对造成失眠原因的错误看法；③过分夸大失眠的后果等。认知疗法在识别负性自动想法后，同患者一道诘难错误观念，逐步矫正非理性信念和认知图式，用新的理念及行为代替过去不合埋的信念和行为，在认知领悟的基础上，融人睡眠教育，使患者建立起“自己能够有效应付睡眠问题”的信心。认知疗法建立合理的睡眠认知–保持合理的睡眠期望–不要把所有的问题归咎于失眠–保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图–不要过分关注睡眠–不要因为一晚没睡好就产生挫败感–培养对失眠影响的耐受性治疗者让患者故意从事让他们感到害怕的行为，时间长久而患者又没有受到直接的伤害，患者对该行为就会感到无所谓，从而达到使害怕反应不发生的目的，与心理治疗中的满灌疗法（冲击疗法）相似。这种方法的基本原则是：让患者一下子面对大量的惧怕的情况，甚至过分地与惧怕的情况接触，由于惧怕刺激的条件环境“泛滥性”来临，个体面对过分的惧怕刺激，恐怖反应逐渐减轻，甚至最终消失。二、矛盾意向法对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。如果患者放弃了入睡的努力，实际地代之以保持觉醒，结果焦虑将得以缓解，入睡便易于进行。矛盾意向法行为治疗，是指以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，来消除或纠正人的不良行为的一种心理治疗方法。失眠症患者有许多不良行为使得失眠发生或保持下去，改变这些行为就可以改善失眠。治疗上要求患者定时起床、白天不打盹、午睡要取消。白天兴奋不足，晚上抑制不深，所以应适当参加体力活动或锻炼，但不能过度疲劳，因为失眠的人是越疲劳越容易失眠。要减少脑力的紧张和疲劳，做好睡前卫生。三、行为疗法放松训练比较适用于入睡困难或夜问醒后难以再睡的高唤醒水平患者，通过放松训练，使自律神经朝着有利于睡眠的方向发展，生理警醒度下降，诱导入睡。放松训练包括多种不同的技术，如渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想等。其基本目的是进入一种广泛的放松状态，而不是直接达到特定的治疗目的。放松训练要求患者必须想象出一个情境或某种东西用来诱导放松练习过程，将注意力集中在诱导物上使之放松。行为疗法——放松训练该疗法的基本思路是：在床上的时间过长会加重失眠，并使睡眠质量下降，所以通过限制患者在床时间，人为造成睡眠剥夺轻度状态，达到提高睡眠效率的目的。患者在床上花费过多的时间却无法入睡，易引起白天的情绪低落、毫无生气，促使患者在床上花费更多的时间用来睡眠，往往适得其反，形成恶性循环。另外，患者在床上的时间越长，越易造成很多片段性睡眠，睡眠浅且易醒，这种睡眠习惯是很多顽固性失眠的重要原因。睡眠限制疗法即主要针对这种习惯而设计。行为疗法——睡眠限制治疗1、记录一周的睡眠日记。由睡眠日记中计算出该周的平均每晚睡眠总时数和平均每晚睡眠效率。2、睡眠效率=睡眠总时数／总躺床时间ｘ100%缩短实际躺床时数以符合“睡眠总时数”，可以根据上周平均每晚“睡眠总时数”为本周每晚可躺床时间，但要固定起床时间（最低躺床时间为四个半小时）。例如，上周平均每晚“睡眠总时数”为六小时，本周就躺床六小时。睡眠限制治疗3、依据本周睡眠效率，每七天调整躺床时数：1、睡眠效率超过90%，下周躺床时间可增加十五到三十分钟。2、睡眠效率低于85%，下周躺床时间要缩短十五到三十分钟。3、睡眠效率介于85%至90%，下周躺床时间则延续这周每晚躺床的时间。4、持续以上方法调整睡眠的躺床时间，以找到最合适自己的躺床时间及最佳效率，以巩固睡眠城堡。睡眠限制治疗4、睡眠效率=[6(小时)／10(小时)]ｘ100%=60%调整躺床时间为六小时：晚上12:00上床，早上6:00下床(缩短躺床时间)．若睡眠效率超过90%以上，下周躺床时间可增加十五到三十分钟，下周可提前至晚上11:45上床，早上6:15下床，依此逐渐增加躺床时间。睡眠限制治疗睡眠日记行为疗法——刺激控制疗法刺激控制疗法是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠—觉醒模式的程序。该项技术是由芝加哥西北大学的布特津于1978年创立的。目的就在于使失眠者不要与失眠的条件建立联系，而与睡眠建立关系，并使肌体形成正常的睡眠—觉醒节律。刺激控制疗法•（1）除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里。把床当作睡觉的专用场所,不在床上从事与睡觉无关的活动,不要躺在床上看书、看电视、听广播等。•（2）躺在床上30分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明。刺激控制疗法•（3）整夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡,都应按上条的方法办。•（4）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床,而不管晚上睡得如何。•（5）白天决不上床睡觉。•要特别注意的是，睡不着离开房间的时候，就不要带着自己最终还会回到床上的念头，你脑子要想你不再睡了，你不能再睡了。你起床后所进行的活动，要温和、平静、少刺激，灯光应尽量暗一些，不要抽烟、吃东西或做体操。刺激控制疗法条件反射的建立是一个缓慢的过程,要持之以恒才能获得疗效。开始时，会睡得很少，但如果能坚持训练下去，睡眠时间会加长。这种行为疗法对心因性失眠者疗效较好，不妨试一试。失眠无害，害在恐惧影响认知行为治疗依从性的因素•工作压力较大•敏感、强迫、焦虑倾向•有午睡习惯•老年人•伴高血压、心脏病等（风险）•医生的因素—互动、解释、鼓励2020年5月18日星期一38认知行为治疗的适宜人群•对医生高度信任•对药物高度排斥•有一定暗示性•无午睡习惯•无严重躯体疾病•家庭成员配合2020年5月18日星期一39失眠的（综合）治疗原则•缓解对失眠情境的焦虑害怕情绪和认知•减轻期待性失眠•减轻警觉性增高和失眠的躯体症状和自主神经症状•改善病人的社会功能损害和生活质量2020年5月18日星期一40睡眠的时相知识回顾KnowledgeReview祝您成功！