冠脉介入术后护理与并发症的预防

冠脉介入术后护理与并发症的预防主讲内容PCI的定义及分类PCI术后的护理PCI术后并发症预防与处理PCI定义经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术PCI的常见方法•1、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）•2、冠脉内支架术（STENT）•3、切割球囊技术（CBA）•4、冠脉内旋切旋磨术•5、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置在以上这些方法中以前两种最为常见，所以下面主要介绍这两种方法。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）•通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位，进行扩张数秒钟到数分钟，消除冠脉狭窄。随着术者经验的积累、球囊性能的日渐精良，PTCA的成功率也不断增加。即便如此，普通球囊扩张的机理是利用球囊的高压扩张导致血管内膜、中膜不规则的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张、血管内径充分增大，血管的弹性回缩，扩张处血管壁的撕裂、夹层和急性闭塞等，所以单纯PTCA术后的再狭窄率仍有30％～35％冠脉内支架术（STENT）•冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢的（或其他金属如钴合金）、起支撑作用的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄，使术后再狭窄率明显降低，约13％～18％。但由于其加重了局部内膜增生，支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们；随着冠脉介入治疗的进展，抗血小板药物（氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）和抗凝药（肝素）的应用，使血栓的发生率明显下降，低于0.5％；而药物涂层支架（雷帕霉素、紫杉醇等）的出现，使支架术后的再狭窄率再次降低到10％以内，给人们以极大的鼓舞•冠脉介入术后护理•1、行PCI术后予持续心电监护24-48小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。最初2小时内，每隔15分钟测血压、脉搏、心率一次，以后改为每2小时记录一次。如发现异常及时报告医生进行处理，必要时描记心电图（PCI术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞，病人突然心前区疼痛甚至猝死）•2、术后病人需卧床休息。冠脉造影术后卧床24小时，行PTCA术后根据情况卧床48h。保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加压包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体制动（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过度弯曲）•3、观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等，用记号笔做好标记，以利于观察出血及血肿的大小范围有无改变。保持伤口、敷料干燥，污染时应及时更换。留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显时，应拔出鞘管。•4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的1.5~2.5倍范围内。观察有无尿液、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血并发症，早期争取有效的治疗措施•5、冠脉造影、PCI术后，尤其是留置血管鞘的病人，应注意观察足背动脉搏动情况。（因出现血栓首先为足背动脉搏动减弱或消失）皮肤颜色及温度的变化，如发现动脉搏动下消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时，多为肢体动脉栓塞，应通知医生及时应用血管扩张剂，并应用溶栓、抗凝等治疗•6、因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后予补液1000~1500毫升，加速造影剂代谢•7、做好心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。树立战胜疾病的信心，对精神过度紧张者，还可用适当的镇静剂•8、做好生理护理，满足患者的需要，为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境•9、饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担10、术后24h--48h可活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适时，待体力恢复后可在病房内活动11、做好病人的出院指导冠脉介入术后护理表•冠脉介入术后护理表.xlsPCI术后常见并发症•1、穿刺部位出血、渗血•2、血管迷走神经反射•3、胸痛•4、尿潴溜•5、静脉栓塞•6、严重心律失常•7、皮下血肿和假性动脉瘤•PCI术后并发症的预防一、穿刺部位出血、渗血因术中应用肝素、更换体位不当、患者过早活动穿刺侧肢体或局部加压包扎的力度及时间不当而引起。另外，腹压过高、便秘、尿潴留、长时间剧烈咳嗽均导致出血、血肿并发症的发生•术后在穿刺点上方将股动脉压迫至股骨上，确定出血停止后，局部采用绷带“8”字固定法，加压包扎10h。穿刺侧肢体制动，且保持伸直位10h，绝对卧床，在制动时间内用宽绷带将术侧肢体固定于床尾，避免患者不自主活动而引起出血等•术后嘱患者多饮水，进食清淡易消化、低盐低脂低胆固醇的饮食，保持大小便通畅。指导患者咳嗽、大小便时用手压迫穿刺点，以防止穿刺点大出血，同时密切观察生命体征及穿刺处敷料有无渗血、大腿内侧有无血迹、穿刺侧足背动脉搏动、皮肤色温等二、血管迷走神经反射由于股动脉收到刺激、疼痛或尿储溜，通过迷走神经反射将冲动传到血管运动中枢，抑制交感和副交感神经，导致心率减慢，血管扩张，血压下降•表现为：面色苍白、出冷汗、心悸、血压下降甚至测不到，并可出现恶心、呕吐等迷走神经张力增高表现•术前术后应做好心理指导，减轻或者消除患者的紧张、焦虑和恐惧心理•当患者出现迷走反射性低血压时，立即给予中流量吸氧，遵医嘱补充血容量并静脉注射阿托品1-2mg，1-2min心率无增加、血压无回升时，追加阿托品2mg，同时输入代血浆或低分子右旋糖酐，血压仍不恢复时给予多巴胺100-200mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，直至血压稳定三、胸痛•一种由于交感神经引起的心率加快而诱发冠状动脉痉挛引起的胸痛；•另一种是由于扩张后的血管出现急性闭塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至坏死•术后患者行心电监护24h，严密观察生命体征及心率、心律的变化，注意患者心电图有无ST段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度，确定有无急性闭塞发生，必要时行急诊冠脉造影或溶栓术•经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适；对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适当延长监护时间；配合医生予以镇静、镇痛、吸氧、减慢心率等治疗四、尿潴溜•因术后卧床、患肢制动、过分紧张，且不习惯床上排便而引起尿潴留•发现后及时给予膀胱区按摩、腹部热敷、听流水声、心理辅导、减少探视人员和利用开塞露刺激排便反射性促进膀胱逼尿肌的收缩，利用腹压排出尿液等方法诱导患者排尿；以上方法无效者，可在无菌操作下行导尿术解决尿潴留•做好术前宣教、解除患者思想负担和训练床上排便非常重要五、静脉栓塞•静脉血栓形成及血栓栓塞是由多种原因造成，与患者血脂、血液黏度异常，使血液处于高凝状态；穿刺局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过长和高龄等因素有关•术后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治疗，必要时采用溶栓，改善微循环等治疗，或安置下腔静脉滤器。监测出凝血时间，在抗凝治疗期间注意观察有无穿刺部位出血、牙龈出血等低凝状态的表现，观察大、小便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变。尽早发现出血现象，及时配合医生采取有效的治疗措施六、严重心律失常•严重心律失常是PCI术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现这些并发症至关重要•护理人员要严密观察患者术后有无频发室早、室速、室颤、房室传导阻滞等，同时应注意观察ST-T的改变，以便及早发现心肌缺血及心肌再梗死七、皮下血肿和假性动脉瘤•术后观察敷料、胶布有无血液外渗，触摸大腿根部周围及腹壁有无发硬，局部皮肤有无淤血斑，大腿根部直径与对侧相比有无增粗。•对于局部小血肿，无需特殊处理，一般可自行吸收；血肿较大而无血管杂音者，重新加压包扎24-48h，沙袋压迫8h•对于存在血管杂音且超声证实存在股动脉假性动脉瘤者，于超声下辨别出假性动脉瘤的颈部（即假腔与动脉连接处），并按压其颈部直至闭塞，同时保持股动脉血流通畅。按压后穿刺部位血管杂音消失，股动脉与包块间异常血流中断，按压30-90min，加压包扎，卧床休息24h，观察血管杂音及足背动脉搏动情况•护理人员应该密切观察穿刺部位情况，发现血肿后及早处理，防止发展为股动脉假性动脉瘤；告诉患者积极加压包扎处理后，血肿会逐渐吸收，不会影响日后活动，缓解患者焦虑、紧张情绪。应当注意患者的不安情绪会导致交感神经过度兴奋和儿茶酚胺升高，引起全身血管收缩，血压升高，有导致瘤体破裂的危险，因此心理护理极其重要•假性动脉瘤：大多由于血管外伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖。因此，假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿•真性动脉瘤：动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张，其壁由所有三层血管壁组织构成