多胎妊娠孕中期选择性减胎术

多胎妊娠孕中期选择性减胎术selectivemultifetalpregnancyreductioninsecondtrimester多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象ART，多胎妊娠数量增加试管婴儿68.86%；促排卵药21.86%早期妊娠失去减胎机会，为减少胎儿数目多胎妊娠胎儿异常的发生率高终止妊娠牺牲正常胎儿期待疗法分娩出异常胎儿使妊娠无法继续多胎妊娠减胎术起源和发展1978年Aberg等首次报道多胎妊娠减胎术24周双胎中，一胎儿Hurler综合征经腹胎心注入KCL术后被减胎儿逐渐缩小9周后保胎失败剖宫产一健康女婴。由于异常胎儿可影响正常胎儿的生长发育且选择性减胎对正常胎儿的影响很小，MFPR最初用来选择性减灭多胎妊娠中的异常胎儿。1986年Dumez等首次在孕早期对15例三胎以上妊娠施行超声引导下宫颈内置入抽吸式套管选择性减胎术，12例成功，3例流产，成功率为80%。欧洲Qury，美国Evans、Berkowitz、Wapner等先后将减胎术应用于减少多胎妊娠的胎儿数目。上世纪八十年代中期MFPR应用的飞速发展使其作为一种降低多胎妊娠并发症和合并症的安全有效方法为大家接受。适应症及手术时机适应症双胎及以上妊娠，孕周12+1~25周；减胎前至少一周内无阴道流血等先兆流产的临床表现；无生殖道炎症；双胎妊娠者排除单绒毛膜双胎；三胎以上要求减少胎儿数目或产前诊断一胎儿异常者；无继续妊娠的禁忌症肝功及凝血机制正常；夫妇双方知情同意。阴道流血期间减胎者失败率高排除单绒毛膜双胎至关重要胎盘数目绒毛膜分隔情况及厚度有无λ征选择减灭单羊膜囊双胎中的一胎儿，另一胎儿多在24小时内死亡。双胎输血综合征不是减胎的适应症。三胎妊娠箭头所示λ征。两个胎盘融合呈楔状为双绒毛膜双胎减胎时机宗教信仰等原因许多国家禁止≥24周的减胎24周后减胎的早产危险性较大Geva认为MFPR后影响妊娠结局的因素是减胎时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。我们减胎时平均15.4周，2例孕25周减胎者是因胎儿畸形可能会引起羊水过多致妊娠失败而施行减胎。手术方法术前准备常规检查，知情同意后签字。术前半小时肌注地西泮10mg以减少胎动。B超采用日本TOSHIBA公司SSA220A型超声诊断仪，探头频率3.75MHz，附带穿刺支架；穿刺针采用日本Hakko®PTC针B型，23G。B超仔细区分各个胎儿的位置、特征、羊膜囊间隔、胎盘位置及其关系，测量胎儿各径线长度，选择合适的被减胎儿，防止误穿。孕妇排空膀胱后左侧15°卧于手术台上。常规腹部消毒铺巾，超声探头带无菌套，安放穿刺支架，0.5-1%利多卡因穿刺点处局麻，超声引导下用23GPTC针快速刺入被减胎儿心脏，见回血后，心内注射10%氯化钾溶液2~5ml，见被减胎儿心跳减弱至停止后，B超观察15min以上，确认被减胎儿死亡。术后24小时复查B超再次确认被减胎儿死亡术后3-5天应用抗生素预防感染，应用宫缩抑制剂，术后5天出院定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿的吸收缩小情况每月检查凝血功能及血常规注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物防止发生感染和流早产等。我们的研究2002年1月~2006年12月共37例。促排卵19例，中药治疗2例，自然受孕2例，辅助生殖技术的应用14例。减胎时孕龄12+1~25周之间，平均15.4周。双胎6例，三胎21例，四胎8例，五胎2例减胎前有阴道流血者12例。胎儿异常减胎者9例:无脑儿(2)、颈部淋巴囊肿(2)、脑膜膨出(1)、淋巴管瘤并胸腔积液(1)、心脏外翻(1)、胎儿水肿(1)、脑积水并腹壁裂(1)2→1(6)、3→2(3)减少胎儿数目者28例3→2(18)、4→3(3)、4→2(5)、5→2(2)两个胎儿在同一羊膜囊内的三胎妊娠2例已分娩27例，正在妊娠10例。减胎结果2→1(6例)3→2(21例,含单羊膜囊双胎2例，减灭一胎另一胎儿24小时内死亡)4→3(3例，手术减去1个胎儿后，要求其一周后再次减胎，孕妇未遵医嘱而继续妊娠)4→2(5例)5→2(2例)减胎术后24h结果：单胎8例、双胎26、三胎3例。减胎成功率对37例孕妇施行减胎术共47例次，其中1例系减胎后胎心复跳再次减胎，5例四胎妊娠减去两个胎儿，2例五胎妊娠减去三个胎儿。共手术减灭胎儿46个。在47例次的减胎术中，一次进针成功29例，占61.7%(29/47)；二次进针成功10例，占21.3%(10/47)；三次及以上进针成功7例，占14.9%(7/47)；胎心复跳1例属失败2.1%(1/47)。穿刺成功率96.2%(46/47例次)，最终减胎成功率100%(46/46例)。减胎效果分娩时孕周：10例正在妊娠，27例已分娩。其中36周分娩者15例；32~36周7例；28~32周3例；28周2例。28周后分娩率92.6(25/27)%，总的平均分娩时孕周为(34.9±4.1)周。3例四胎减至三胎者妊娠结局：1例孕22周时自然流产；1例妊娠29周+2早产，新生儿均死亡；1例妊娠33周早产，新生儿存活2个，这3例的平均分娩孕周为28.1周。减为双胎的12例三胎、2例四胎、2例五胎分娩时孕周为36.2周。减胎效果妊娠成功率：每次妊娠最终获得一个以上的健康新生儿为妊娠成功。在27例已分娩的妊娠中24例获健康新生儿，妊娠成功率88.9%(24/27)。3.新生儿结局：8例单胎，1例流产，7名存活新生儿平均体重为(3014±640)g；16例双胎，2例各有一新生儿死亡，30名存活新生儿体重为(2553±573)g；3例三胎仅一例有两新生儿存活(体重为1400,1500g)，其余均死亡；共获健康新生儿39名。减胎效果被减胎儿位置对妊娠结局的影响：被减胎儿位于宫颈内口上方者共7例，妊娠成功率为85.7%(6/7)，分娩时平均孕周为(35.0±4.7)周。被减胎儿位于宫底者20例，妊娠成功率为90%(18/20)，分娩时平均孕周为(34.9±4.0)周。尚未分娩的10例被减胎儿位于宫底。减胎效果减胎前阴道流血对妊娠结局的影响：有阴道流血者13例1例停经后即有阴道点滴出血，妊娠13周强烈要求减胎，减胎术后于孕22周流产；12例在阴道流血停止1周以上后减胎，9例妊娠结束者均成功，分娩平均孕周为(35.2±2.8)周。减胎前无阴道流血24例。17例妊娠结束者成功率为88.3%，分娩时平均孕周为(35.4±4.3)周。两组比较无显著性差异(p0.05)。并发症保留胎儿死亡阴道流血术后胎膜破裂误注氯化钾于母体子痫前期发生率减少应用价值减少胎儿数目对妊娠结局的改善Lipitz三胎，106例未减胎：34例减为双胎，其妊娠成功率为74.5%:88.2%；(33.5±3.6)周:(36.7±3.7)，新生儿平均体重也降低570g。我们三胎(35.7±2.7)周、四胎(34.4±2.6)周，减胎后(34.9±4.1)周我们3例4→3为28.1周；16例→2者36.2周Antsaklis多胎妊娠(≥4)减为双胎的预后好，而减为三胎流产和严重早产发病率会大大提高，保留的胎儿数目越多，流产的几率越大。防止异常胎儿出生选择性孕中期减胎术严格意义上是产前诊断后我们的9例结构异常的胎儿中有5例伴有羊水过多辅助生育技术和多胎妊娠本身都可使胎儿异常的发生增加。Evans等对多中心的402例因胎儿异常而行选择性减胎术的报道中，减胎指征为染色体异常占56.1%我们需要加强多胎妊娠染色体异常的产前诊断。妊娠并发症减少Chescheir减胎可使妊娠期糖尿病、先兆子痫等的发病率明显降低我们过去报道的25例三胎及四胎妊娠的围产期结局中，子痫前期10例；我们的资料已分娩的27例中仅3例发生子痫前期(X2=4.34，P0.05)，减胎后子痫前期的发生明显减少。平均新生儿体重增加Antsaklis334例MFPR，平均孕周35周，新生儿平均体重为2300g。MFPR后的新生儿体重与分娩时孕周相关，也与胎儿数目有关我们减胎后单胎(3014±640)g、双胎(2553±573)g；未减胎三胎(1981±493)g、四胎(1817±439)g。安全性和手术技巧减胎的安全性临床实践证明减胎是安全的在我们的37例减胎术中，除1例在研究的早期因经验不足，减胎后发生胎心复跳，再次减胎后成功外，其余36例均一次减胎成功，无感染和凝血机制障碍等并发症。我们中期经腹减胎的妊娠成功率88.9%，高于我院早期妊娠减胎术71.4%(60/84)。减胎技巧穿刺引导线通过胎儿心脏，穿刺针沿引导线快速刺入并达到胎儿心脏，以避免穿刺针刺中胎儿皮肤时造成的胎儿运动而使胎心偏离引导线穿刺后在B超上要清楚显示针尖位置，若针尖在胎儿心腔内回抽到胎儿血后即可注药，待胎心完全停跳后拔针妊娠12~15周的减胎，刺中心脏后有时难以抽出胎儿血，如超声确定针尖在胎儿心脏内或胸腔内，可采取反复穿刺心脏的方法并注射氯化钾，也可达到减胎的目的确保减胎一次成功，尤其是减少胎儿数目的手术中。对于胎儿异常者，术前应仔细辨认以确保减胎的准确性。被减胎儿的选择对于有胎儿异常的MFPR，应仔细超声检查确定目标胎儿，以避免错误。无胎儿异常减少胎儿数目时，胎儿大小差别较大应选择减灭较小的胎儿；减胎前术者应避免知道胎儿性别，以免在选择目标胎儿时的心理偏差；避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿，目的是减少胎儿死亡后的破膜或坏死胎盘组织的感染。若被减胎儿靠近宫颈内口无法避免可以考虑减胎后尽量抽吸羊水，但应注意避免子宫容积的急剧下降并发症感染感染可致胎膜早破及妊娠丢失，减胎术中应严格无菌操作，术后抗生素预防感染。我们所有病例均术后常规应用抗生素3-5天。对于术后有阴道流血者应加强管理，除住院保胎治疗外，应进行宫颈的细菌培养，合理应用抗生素。流早产引起减胎术后流早产的原因很多，可能为感染、多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放心理压力也是原因之一，要掌握好减胎的适应症、确定合适的被减胎儿数目，稳定孕妇情绪减轻其心理负担。孕28周后，若出现早产迹象，应卧床休息，积极保胎、对症治疗，提高新生儿的存活率。凝血障碍Berkowitz100例经腹注入氯化钾减胎，96例减胎成功，术后临床上无DIC症状，但每两周一次血常规、凝血功能检查发现3例有DIC亚临床表现，2例一周后自然恢复正常虽然死胎后可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及DIC，但胎儿死亡后胎盘血管的闭塞，胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放，使凝血障碍产生的危险性大大减小；因此许多减胎病例并无DIC的临床、亚临床表现。氯化钾误入母体当氯化钾注入胎儿体内时，孕妇应无任何不适，若注药时孕妇突感明显的下腹疼痛，应考虑误注入孕妇体内的可能。为防止这一严重的并发症，首先应确定针尖的位置，注药时应缓慢，一旦出现孕妇突然的疼痛立即停止。