二级甲等妇幼保健院评审标准解读

二级甲等妇幼保健院评审标准解读6.“三基”培训和考核三、医疗管理（240分）分值评审要点评审方法51.院、科两级管理组织健全。一名副院长负责医疗质量管理工作。定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2.医疗质量管理职能部门对医疗质量进行指导、考核、评价和监督。3.医务科、护理部主任均为中级及以上职称。1.查看医疗质量管理体系和组织，查看医务科、护理部主任的职称证书。2.查看医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督质量的资料。3.与副院长进行座谈，了解其职责执行情况。1.管理体系(一)医疗基础管理50分101.医疗工作制度健全，有诊疗规范、技术操作常规、医疗质量标准，编印成册。2.建立医疗质量和医疗安全的核心制度（见附件2）。3.有全院质量和安全教育计划及实施方案和记录。4.做到24小时连续服务。1.查阅医疗工作制度、诊疗规范、技术操作常规、质量标准及执行情况。2.查阅核心制度并现场询问有关人员对制度的了解及执行情况。查阅评审前半年疑难病例、危重病例及孕产妇、5岁以下儿童死亡的讨论记录。3.查阅质量和安全教育计划、实施方案和记录。4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。暗访24小时服务状况。2.质量管理41.开展的医疗服务项目与功能、任务和业务水平相适应并符合执业要求。2.具有医疗技术准入、应用、监督、评价制度。1.查阅开展的医疗技术服务项目及新开展的医疗技术档案。2.实地考察新开展的医疗技术。3.不得应用未经批准或无安全性评价的技术。3.技术服务项目与准入21.认真接受转诊，有接诊记录。2.具有会诊记录及制度。1.查看转诊、会诊制度。2.查看接诊、会诊记录（查看病程记录）。4.妇科、产科、儿科、计划生育各种基础登记、表卡符合要求5.接受转诊与会诊2各种基础登记和表卡要符合全省统一要求（如：分娩记录、计划生育手术登记本等）。实地查看登记是否使用全省统一的表、卡、册，有无漏项，是否实时填写。101.有院科两级“三基”、“三严”培训计划和培训记录。2.有计划落实措施、考核记录和总结。3.专业技术人员“三基”考核合格率≥80％。4.在各项业务活动和管理工作中贯彻“三严”作风。1．查阅评审前一年内“三基”、“三严”培训计划、落实措施、培训记录、考核记录及总结等资料。2．抽查5—10%＜45岁的中级及以下各类专业技术人员“三基”考核成绩。3.实地查看，了解医疗秩序、仪表风貌、劳动纪律。6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核171.有落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本书写规范》和《医疗机构病历管理规定》有关规定、考核办法。制定病案室工作制度。2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（病历书写见附件3）。3.甲级病历率≥90%。4.建立病历复印或复制相关制度。5.出院病历3天归档率100%，死亡病历7天归档。6.各种索引卡健全（姓名、诊断、手术、死亡、病历索引卡）。1.查阅相关文件及考核办法。2.检查医疗文书书写情况。3.检查甲级病历率。4.查看病历复印相关制度及执行情况。5.抽查一个月前出院病历20份，查看病历是否归档。6.查看各种索引卡。7.病案质量管理(二)教学科研管理20分1.管理组织41.教学、科研管理组织健全，职责明确。2.建立学术委员会，强化科研管理。查看有关组织及职责。2.工作计划41.有教学、科研计划。2.有组织实施方案。3.设院级科研基金及管理办法。4.建立申报国家、省、市级科研项目管理制度。1.查阅评审前一年的教学科研工作计划、科研管理制度及组织实施情况记录。2.查看科研基金使用情况。3.查阅科研申请标书。3.论文4正式发表论文≥5篇/年，为第一作者或通讯作者。查阅评审前两年发表的论文原件。4.科研课题2承担科研课题任务。查看评审前三年内承担的科研课题档案（排名在前5位）。5.承担进修培训任务6承担妇幼保健专业技术人员的进修、培训。查看评审前一年的进修培训、教学实习计划及计划实施措施与记录。(三)医疗技术水平160分1.产科医疗技术45分（1）产科技术51.开展产科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。2.开展技术（见附件4）。1.实地考察产科业务开展情况。2.查看有关记录。(2)高危妊娠监测和处理51.妊娠期间进行孕早、中、晚三次高危评分，作B超检查。2.查出问题及时处理。查阅孕产妇保健手册或门诊病历5份。(3)产科危重病人的监护处理（MICU）101.建立心、肺、脑复苏程序。具有相应的危重病种抢救常规，能开展①心、肺、脑复苏。②心力衰竭的抢救。③急性心律失常的抢救。④休克的抢救。⑤呼吸衰竭的抢救。⑥羊水栓塞的抢救。⑦产科出血的抢救。⑧水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治。⑨子痫的抢救。⑩DIC的诊断和处理等抢救工作。2.配备重症监护设备如多参数心电监护仪、血气分析仪、生化监测仪、血氧饱和度监测仪等。3.配备抢救设备、器械和药品，如呼吸机、电动吸引器、静脉切开包、气管插管用具、氧源、一般用品。4.必备抢救药品≥20种（见附件5）。1.查阅心肺脑复苏程序。2.选2—3名医护人员模拟复苏。3.查阅各种抢救常规和记录。4.查看监护仪器设备及运行情况。5.查看急救设备、药品情况。6.抽查评审前3年内产科危重病人抢救病历3份，了解抢救能力及效果。(4)胎儿监护技术71.采用多种方法（如妊娠图、超声技术等）开展胎儿生长发育及成熟度监测。2.开展胎动监测、胎心监护、胎儿血流监测、生物物理评分等方法，监测缺氧情况。1.查看评审前半年开展的有关监测方法。2.抽查2份病历，评估诊断正确率。3.抽查评审前1年内5份胎儿宫内缺氧病历，评估诊断手段的符合率。（6）剖宫产技术8严格掌握剖宫产指征，落实卫生部临床路径要求。抽查5份剖宫产病历。(5)产程处理101.建立产程处理常规。2.分娩操作技术合格。3.具备防范急产、滞产的措施。4.按规范正确使用缩宫素。5.具备切实可行的产后出血防治措施。1.查看3份病历，评估是否按产程图正确处理产程。2.查看缩宫素使用指征是否正确，有无观察记录。3.抽查评审前2-3年内3份产后出血病历，评估产后出血防治措施是否恰当。4.实地观看一例接生操作。2.妇科医疗技术30分(1)妇科技术51.开展妇科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。2.开展技术（见附件4）。1.实地考察妇科业务开展情况。2.查看有关记录。（2）生殖道感染诊治7能开展滴虫、霉菌、细菌性阴道炎及急性盆腔炎诊治。1．实地考察生殖道感染业务开展情况。2．查看有关记录。（3）宫颈癌、乳腺癌筛查技术6按卫生部筛查技术方案开展工作。同上。（4）子宫全切术4严格指征，规范操作。抽查子宫全切术4份，了解手术效果及预后。(5)内窥镜应用8开展腹腔镜、宫腔镜、阴道镜的检查和治疗。查阅相关资料并实地考察，了解内窥镜的应用情况。3.计划生育技术(1)计划生育手术及计划生育并发症的处理51.建立计划生育手术常规（取环术，计划生育并发症处理，输卵管通液术）。2.建立计划生育并发症处理常规。1.查看手术及处理常规。2.查看评审前一年内有关病历3份，了解处理水平。(2)不孕症的诊治51.建立诊疗常规。2.开展相应检查，如基础体温排卵监测、子宫输卵管造影、内分泌激素测定、精液检查等。1.查看诊疗常规。2.实地查看专业建设，抽查评审前1年内2～3份门诊或住院病历，查看相应检查内容。3)输卵管复通术51.建立输卵管复通术手术常规。2.能完成手术。1.查看手术常规。2.抽查评审前三年手术病历2份，了解手术情况及效果。4.儿科医疗技术30分（1）技术种类51.开展儿科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。2.开展技术（见附件4）。查看工作及管理记录。(2)新生儿窒息的复苏及合并症的抢救151.建立复苏程序。2.配备复苏囊、氧源、保温设备、清理呼吸道等复苏设备。3.能及时诊断及治疗并发症。1.查看复苏程序、复苏设备、设施及药物，抽查2人现场演示。2.抽查评审前三年有关病历各5份，评估诊断及治疗是否正确。(3)儿科疾病的诊断和治疗101.建立儿科常见疾病的诊疗常规。2.能开展的技术种类是：肺炎的诊断和治疗、腹泻的诊断和治疗、小儿急腹症的鉴别诊断。1.查看相应诊疗常规。2.每项技术抽查相应病历3份。5.麻醉技术101.建立工作制度、操作常规及心、肺、脑复苏程序。2.抢救设备和急救用品：静脉切开包、气管插管用具、麻醉机、呼吸机等，抢救药品≥20种。3.呼吸心电监护设备性能良好、使用正常。1.查阅工作制度、操作常规及复苏程序。2.实地查看各种设备、急救用品、抢救药品是否完备，设备性能及人员操作。3.抽查评审前一年病历5份，了解麻醉技术的开展情况。6.门诊工作10分(1)管理组织51.建立门诊工作制度和常规。2.门诊主治医师及以上人员≥25%，副主医师以上人员每周出诊不少于一次。1.查阅工作制度、抢救常规。2.实地考察门诊工作人员，查阅排班表。(2)门诊病历、处方51.门诊病历、处方符合规范，合格率均不低于95％。2.定期检查并提出改进意见。1.查阅门诊病历10份，处方50份。2.查阅检查记录本。7.孕产妇急救绿色通道建设51.有可行的、明确的呼救、运转、抢救运作程序。2.实行24小时值班制度。3.有专用的孕产妇急救电话。4.备有处于功能状态的救护车，救护车内设备和急救药品完善，5分钟内出车。1.现场查阅各种程序。2.查看值班医生及救护车司机排班表。3.实地演习。(四)院内统计指标10分101.入院与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后诊断符合率≥95%。3.临床诊断与病理诊断符合率≥90%。4.危重病人抢救成功率≥84%。5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%.6.新生儿死亡率≤0.5%7.围产儿死亡率≤1.5%8.院内感染率≤8%。9.无菌手术切口感染率≤0.5%10.医疗事故、严重差错定性处理正确率100%。1.1、2、3、4、5、9项各抽出评审前1年内相应病历进行计算。2.6、7项查看有关记录及死亡病例；8项查看院内感染科原始资料；10项查看评审前三年内医疗事故，严重差错定性记录与上级部门鉴定记录。七、医技管理60分(一)检验科15分1.制度与规程51.建立的实验室生物安全管理组织、制度，符合《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》。2.具有各项检验技术标准操作规程，室内质量控制及室间质量评价分析判断正确。1.查看实验室生物安全管理组织及制度材料。2.查看质控记录和质控图。2.项目开展与要求101.常规检验项目：生化：肝肾功能检验、电解质、微量元素（铁锌镁3项以上）、内分泌检查、血气分析。微生物学：致病菌分离培养、鉴定药物敏感试验，细菌耐药性检测、机构内环境卫生学检查。免疫血清：放免、酶标免疫及血清各种凝集试验，性病、艾滋病检测。（放免和艾滋病检测需要资质）临检室：血、体液、细胞形态，血尿便常规、凝血系统检查。2.检验项目常规，按最低要求时限出报告（24小时内），特殊检查项目除外3.急诊检验项目①坚持24小时开放全部急诊检验项目。②单个病人常规化验项目出报告时间≤30分钟。③病房危重急症生化项目1小时内回报结果。4.报告诊断符合率≥98%。（出院诊断与报告的符合率）。1.实地考察实验室。查看有关登记了解业务技术开展情况。2.询问5名医师，了解回报情况。3.抽查10张化验单。(二)影像诊断科10分1.制度与规程31.建立规章制度和操作规程，有必备放射防护设备及防护措施。2.建立阅片会诊制度及病例回访制度。1.查看规章制度和操作规程。现场查看放射防护设备及防护措施。2.查看报告阅片会诊及病例回访记录。2.项目开展与要求71.影像技术：（1）全身各部位X线常见摄影。（2）胃肠道普通造影。（3）输卵管及子宫造影。2.完成以下指标：（1）X光片摄片甲级片率≥35%，数字化胶片≥70%。（2）X光诊断符合率≥90%。（3）X光片阳性率≥40%（除外健康体检）。3.急诊病人X光片30分钟内出报告，平片2小时出报告。4.报告单项目齐全，描述规范