牛奶蛋白过敏诊治

牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断与治疗陈同辛上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所雀巢公司培训（2009-3-9，重庆）在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反应5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状发病率实际为2%-3%（激发试验结果）牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/I）发生率儿童牛奶蛋白过敏和不耐受（CMPA/I）与特应性疾病的临床过程1749婴儿（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似症状39（2.2%）（1.5-2.9%）确诊CMPA/I78未确诊CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的预后（1）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的预后（2）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的预后（3）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28Fig1疑似食物过敏患儿的临床评估病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589牛乳蛋白过敏的表现(CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状•大多数婴儿有二种或更多的症状•症状:–呕吐,胃肠道症状:食用后最快1-2小时–腹泻:食用后2-6小时Hostetal.,Allergy1990CutaneoussymptomsGastrointestinalsymptomsRespiratoryreactions59%64%33%CutaneoussymptomsGastrointestinalsymptomsRespiratoryreactions59%64%33%59%64%33%食物过敏:症状急性过敏综合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛口腔过敏综合征咽/唇/舌水肿/搔痒特应性皮炎（AD）与CMPA/I单纯AD（平均年龄17.6m）:CMPA/I发生率37%（20/54例）1岁内CMPA/I儿童:AD发生率40%-50%NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8大多具有特应性疾病家族史牛奶蛋白使其症状发生改变多种食物不耐受/过敏性疾病持续存在的牛奶过敏/不耐受:特应性皮炎病愈的患儿大多出现鼻炎/哮喘吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心/嗳气弓腰，心动过缓呃逆，SANDIFER’S综合征吸入，喉炎/喘鸣感染，声嘶腹泻，血便，鼻炎鼻粘膜充血，过敏症便秘，湿疹/皮炎血管性水肿，嘴唇水肿荨麻疹/搔痒易激惹肠绞痛拒食生长发育障碍呕吐反流缺铁性贫血呼吸暂停/婴儿猝死综合征喘息睡眠障碍胃食管返流牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-8416%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响19例CMPA/I婴儿（平均年龄5月）：9例食管炎、9例胃/十二指肠炎性AAF治疗3个月，2周内症状缓解激发试验：12/19不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标•最常为IgE识别:酪蛋白和β-乳球蛋白•所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原•75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbuminß-lactoglobulin-lactalbumin-casein-caseinß-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白过敏原体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取液血清特异性IgE水平检测：RAST斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应食物激发试验：金标准皮肤点刺试验（SPT）风团≥3mm，伴有皮肤潮红风团＞阴性对照的风团3mm，且＞阳性对照风团50%风团≥8mm（牛奶蛋白过敏100%特异性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.对IgE介导的过敏反应的检测何为阳性?*SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介导的过敏*特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定RAST特异性IgE检测特异性强，敏感性差高阴性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感优点：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24•不受药物和过敏症状影响•可排除皮肤假阳性结果•用于严重皮炎不能做皮试者CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法（CPMA）：•先滴1滴在口唇（15min）•然后改为口服，并逐渐增加剂量：•0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min•结束后观察2hr•无反应后250ml/d，持续1w•以疑似症状是否再现为阳性对于牛奶过敏的婴儿和儿童必需有一种替代配方预防牛乳过敏的最新方案科学与消费者益处益处•一级预防:“高风险婴儿”(长期预防)•二级预防/治疗科学理论•适度水解蛋白配方诱导免疫口服耐受•完全水解蛋白配方避免激活肥大细胞应用适度水解蛋白配方(pHF)完全水解蛋白配方(eHF)IgE介导的过敏反应FcereceptorIGEBINDINGMASTCELL,BASOPHILDENDRITICCELLProcessedallergenTH2CELLATOPICBACKGROUNDIL-4,IL-13IGESECRETINGCELLIGE致敏触发CROSS-LINKINGBYTHEALLERGENCHEMICALMEDIATORSleukotrienehistamineCytokines(IL-4,IL-5,TNF-)过敏反应,急性过敏反应,哮喘一级预防(诱导口服免疫耐受)二级预防(清除过敏表面决定基)蛋白质水解片段完整牛奶蛋白pHFeHF氨基酸致敏性作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养(Vandenplasetal.,ArchDisChild,2008)此外,由于存在交叉过敏的危险-不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗大豆蛋白配方:可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应(Klemolaetal.,JPediatr,2002)通常不建议使用于婴儿和儿童没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品eHF应被至少90%经双盲对照食物激发试验所证实为牛奶过敏婴儿所耐受(AAPguidelines2000,modifiedbyEAACI2004)单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持续3d/w，连续持续＞3w其他：少见疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA疑似重度CMPA继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入CMP2w（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋症状有改善症状无改善母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断疑似轻、中度CMPA疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避症状有改善症状无改善重新摄入CMP症状再现：母亲继续膳食回避补充钙剂症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到9~12m大小，但持续时间至少需＞6m疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA疑似重度CMPA表现为