夜间观察技巧

夜间观察技巧夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低，容易使病人特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。夜间发生病情变化以及夜间人院的病人多情况紧急，需要得到严密的观察和及时的处置，使夜间的护理和观察具有一定的应急性。但夜间往往护士值班人员少，工作量也大于白班的人均工作量，且由于人体昼夜生理节律的影响，护士夜间值班时生理功能多较低下，神经系统处于抑制状态，反应灵敏度降低，而夜间发生的许多临床护理问题以及一些特殊情况均由值班护士独立处理。因此，值班护士必须集中精力，掌握夜间病情观察的特点和要点，勤巡视，勤动脑，切实做好病情观察工作，做好病人健康的守护神。一、夜间护理观察的要点1.注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比①观察急性心肌梗死伴室性期前收缩的病人时，护士要比较3分钟内期前收缩数量的增减，并注意期前收缩性质有无改变，如由单源室性期前收缩转为多源室性期前收缩，提示病情在恶化。②心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转平卧，说明心力衰竭在改善。2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度①对心绞痛病人，应从疼痛的性质、持续时间、范围、心电图等方面发现新的变化。②冠心病病人，如原有室性期前收缩，又出现房室传导阻滞，应判断阻滞程度，从而识别其严重性。③高血压病人，入睡后出现较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性，是否并发脑出血。对新出现的疑点，无论是异常的軒声、特别的气味或轻微的呻吟声都是晚夜班护士应密切关注的内容。3.捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。据报道，约80%的病人在死前有|前驱症状，表现在病人的主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳嗽、神志改变、阵发性呼吸困难；原有冠心病的病人表现出精神紧张、恐惧及濒死感，或心电图出现复杂的心律失常等；心室颤动常常发生在缺血发作的最早期，常以多源室性期前收缩、短阵室性心动过速或R-on-T为先兆。夜间护士要了解典型的先兆症状，严密观察，重视病情恶化的预警信号，警惕高危因素，消除诱发因素（图3-5)。4.对重点病人因时制宜夜间护士值班时应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。①对老年冠心病病人，应特别注意其意识和脉搏的变化，在午夜至清晨这段时间病人最容易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。②肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1~3时，应特别注意其呼吸频率、节律及深浅度变化。③对睡眠中打鼾、肥胖及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷、间歇性呼吸暂停、发绀、多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发生；对原发性高血压病人人睡后发出较响的鼾声，要及时做正确的判断，做到早期发现病情变化，早期采取措施，以免延误抢救时机。5.对失眠的观察失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁或睡眠环境改变所引起。①值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，按时熄灯，及时制止病人或陪护家属的大声讲话。②对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理，如病情加重时的焦虑，病情好转时的兴奋，病程长时病人感到孤独等引起的失眠，护士应给予安慰、解释；对烦躁、无法人眠的病人可给予适量镇静药，指导病人睡前用热水泡脚或睡前喝1杯热牛奶等。③注意观察其睡眠障碍的形成（如睡不深、易醒、醒后长久不能入睡），并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。二、夜间护理观察的技巧1.提高警觉性在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需用视觉器官去观察，更应重视听觉、嗅觉的观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。2.仔细推敲，提高判断和处理能力是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。3.听声音夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然声音、异常声音和病态声音。①自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。②异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。③病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘鸣声等。护士夜间值班时，无论在护理站，还是在巡视病房的过程中.对听到的不同声音必须做出正确的判断，并引起高度重视，如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声，必须立即寻声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生变化，切不可随意放过：如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的护理协助；在巡视中听声音更是了解病情的重要依捂.许多长期住院者人听到护士来查房时，会故意轻咳或翻过身去，以示自己病情稳定，但对一些新入院的或爱面子的病人，自己虽有不适也不好意思叫护士，而是表现为唉声叹气、辗转反侧，这时要主动上前询问其所需，及时给予解决；有些疾病由于发出特殊声音而给护士提供病情变化的信息，如一先天性喉喘鸣的病儿住院后，夜间护士突然发现其有节奏的喉鸣声没有了，应警惕有无窒息的发生。4.看体位睡眠中病人姿势千姿百态，如何在各式的睡姿中发现异常，又不惊醒病人，全靠护士的观察能力，因为病人的体位和疾病有密切关系，不同疾病使病人采取不同的体位。心、肺功能不全病人多采用端坐位或半卧位；发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上；康复期病人常安静平卧，体位自然放松；但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心察看和分析，并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病（简称风心病）病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警锡。5.查呼吸病人人睡后唯一能反映生存的标志是呼吸和心率，夜间查房时又不可能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的床前仔细查看呼吸是否正常，这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段，护士应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然、均匀、毫不费力；当病情发生变化时，呼吸将随之改变。