第15章发展性精神障碍

第15章发展性精神障碍本章主要介绍通常在婴幼儿期、童年期或少年期首次被诊断出的精神障碍。包括心智发育迟滞、儿童精神分裂症、学习障碍、广泛性发育障碍、交流障碍、注意缺陷、品行障碍、进食与排泄障碍以及儿童情绪障碍等。心智发育迟滞心智发育迟滞（mentalretardation,MR），又称为精神发育迟滞，是由生物、心理、社会因素引起的、以智力发育明显落后和适应生活能力缺陷为主要特征的一组发展性心理障碍。临床评估对心智发育迟滞者的临床评估是以标准智力测验的智商分数和对社会适应能力的评定为基础。智商分数（IQ）低于70，即为智力低下。诊断标准对心智发育的诊断标准有三条：（1）智力水平比同龄正常儿童明显低下，即IQ下于70。（2）社会适应能力较处于相同文化背景的同龄儿童显著低弱（3）起病在发育阶段，即18岁以前。临床分级通过根据心智发育迟滞者智力低下程度和社会适应能力的水平，分为四级，如下表：临床分级（变心）智力年龄(岁)智商(IQ)社会适应能力教育分级智残水平边缘状态(borderline)71-85轻度(mild)9-1250-70轻度可教育型四级中度(moderate)6-935-49中度可训练型三级重度(severe)3-620-34重度依赖型二级极度(profound)320极重度养护型一级病因及发病机制1、遗传因素（1）染色体数目异常（2）染色体结构异常（3）遗传代谢性疾病2．环境因素（1）出生前的环境（2）出生后的环境预防、教育和治疗心智发育迟滞的预防原则是积极采取一切措施，以防止智力损害的发生或使心智发育迟滞儿童的发生降至最低限度。最为直接的方法是防止上面所提到的环境中一切有害因素的发生，禁止近亲和有遗传性疾病者联姻。对心智发育迟滞的儿童要尽量做到早期发现，早期诊断，并按发挥潜能的生理原则，积极进行早期教育和训练。首先应对这些儿童进行语言训练和功能训练，促使其智力和基本认知能力的发展。此外适当的社会行为训练也是必要的，如自理行为，社交行为，遵守规则的教育等。一些遗传性疾病如苯丙酮尿症、半乳糖血症和先天性甲状腺功能减低症等，如能早发现和早诊断，便可以通过及早控制饮食和服用某些药物来控制和改善病症。除了药物治疗以外，心理治疗对心智发育迟滞的作用有很大争议，但总的来说还是有一定效果的.儿童精神分裂症儿童精神分裂症（childhoodschizophernia）是指起病于6-15岁之间的一种严重的精神疾病。相对于大多数发生在成年早期的精神分裂症，儿童精神分裂症较为少见，而且起病愈早，其程度愈严重，预后愈差。病因与发病机制精神分裂症的病因主要有遗传因素、躯体因素和心理社会因素。1．遗传因素2．躯体因素3．心理社会因素临床表现儿童的大脑尚处于发育期，认知功能尤其是抽象思维发展还不成熟。因此，在儿童精神分裂症中妄想比较少见，常以病理性幻想代替妄想。另外，儿童精神分裂症常表现出较明显的行为异常，同时在个性、情感和意志行为等方面也有变化。儿童精神分裂症常慢性起病，开始时症状不明显，不易察觉。以后逐渐出现异常表现，如从原本的聪明活泼变得孤僻、退缩，很少讲话；原来温和的性情变得不稳定，爱冲动发火，甚至有伤害动物的残忍行为。在进人发展期后，这些症状更加明显，同时出现感知觉障碍、思维和言语障碍、情感障碍、智能障碍以及意志行为障碍等诊断DSM－IV中列出了精神分裂症的诊断特征：妄想、幻觉、思维和言语障碍、紧张性行为和阴性症状（如情感淡漠或情感反应迟钝）。在这些症状中，如果表现出至少两种，并持续至少一个月，或者受这些症状的明显困扰达六个月，从而导致社会行为（人际交往、学习和工作绩效等）出现障碍的，可诊断为精神分裂症。关于精神分裂症的诊断可参考ICD－10和CCMD－3。在儿童精神分裂症的诊断中，应与儿童孤独症J心境障碍、精神发育迟滞和脑器质性精神病加以鉴别。治疗由于对儿童精神分裂症病因的认识不同，所以治疗方法也存在着差异。目前临床中主要采用的治疗方法有生物学疗法和心理疗法。1、生物学疗法2、心理疗法有人说，孤独症孩子就是那天上的星星，天上的星星不说话。是不是这样呢？为了让您了解更多的有关孤独症的知识，下面进入我们今天的主题－－儿童孤独症。儿童孤独症(儿童自闭症)主要介绍的知识要点儿童孤独症概述儿童孤独症的病因儿童孤独症的临床表现和症状鉴别诊断治疗定义儿童孤独症又被人们称为儿童自闭症，是一类以严重孤独，缺乏情感反应，语言发育障碍，刻板重复动作和对环境奇特的反应为特征的精神疾病最初称为婴儿孤独症，现统称孤独性障碍。它属于普遍性发育障碍。他以社会相互作用、语言动作和行为交往三方面的异常，一般在3岁以前就会表现出来，从婴儿期开始出现，一直延续到终身，是一种严重情绪错乱的疾病。儿童孤独症的病因1.遗传因素2.环境因素3.器质性因素4.神经生化因素5.认知缺陷因素6.多种病因临床表现•主要症状就是不与别人交往和建立正常的社会关系.患儿沉静在自己的世界里，无法用语言、表情、动作跟别人甚至自己的父母进行沟通、交流。有的孩子在开始时会被误认为是弱智或性格内向，还有的孩子在一两岁时看起来很正常，到3岁左右才发现有异类表现。具体的表现（一）社会交往障碍Kanner认为，社会缺陷是孤独症的核心。有的患儿在婴儿期就表现出逃避。有的患儿甚至完全拒绝与别人的接触。对父母没有任何的依恋。当他们感到不愉快或受到伤害时，也不会寻求安抚。5岁以后症状有所改善，患儿与家庭成员有些感情，但仍极少主动接触，在与伙伴的活动时缺乏主动性。（二）言语发育障碍孤独症的语言障碍是一种质的全面的损害，具体表现有以下几种形式：A．沉默不语或较少使用语言B．言语运用能力的损害C．刻板重复的言语或模仿言语D．言语音调、节奏的障碍E．出于自我刺激的使用言语F．非语言性交流的损害（三）兴趣范围狭窄以及刻板、僵硬的行为方式A．对环境倾向于要求固定不变或不正常反应B．不寻常的兴趣和非同一般的游戏方式C．刻板、重复的行为和特殊的动作姿势D．对物体的非主要特性的兴趣，以及特殊的接触方式(如下图所示）孤独症：有些患儿经常会长时间地对某些物品表现出偏执的热情。图中患儿就特别喜欢沙石。孤独症：沉浸在自己的迷幻世界里。孤独症：比起正常的孩子，孤独症患儿对外界的反应更加强烈。（四）感知觉的异常表现为感知觉过弱、过强的反应，有的患儿对疼痛刺激反应迟钝。对注射或自残没有反应或反应迟钝。有的对声音、光线特别敏感或特别迟钝。有的特别能忍耐苦味、咸味或甜味。有的患儿自平衡能力特强。（五）智力和认知缺陷Kanner最初认为孤独症的智力是正常的，后来的研究表明，约3／4的患儿智力落后，如瑞典和加拿大的研究（1986、1988）显示，在典型孤独症中精神发育迟滞比率分别为80～89％和76％，大约有40～60％患儿的智商不到50，20～30％达70或更高。临床诊断儿童孤独症的诊断标准，须符合下列5条:1．通常起病于3岁以内2．接触交往障碍需具有下列中两项症状：①不能用注视、表情、姿势或手势进行交往；②不能与其他孩子建立伙伴关系；③遇到挫折时，不会寻求支持或安慰。当别人遇到挫折时，也不会主动给予别人支持和安慰；④不能对集体的欢乐产生共鸣。3．言语交往障碍需具备下列中两项症状：①言语发育延迟或不发育；②如有某种程度的言语功能，也缺乏主动的或持续的言语交流③刻板重复地使用某些语词，或别出心裁地使用某些语词；④言语的声调、速度、节律、重音等方面的异常4．兴趣和活动异常需具备下列症状之一：①兴趣刻板、狭窄；②对某种东西特别依恋；③强迫性地进行某种特殊的仪式性行为。④刻板重复的动作和姿势；⑤对某些东西的非主要特性特别感兴趣；⑥对个人生活环境不愿或拒绝作任何的变动。5．排除儿童精神分裂症及婴儿痴呆。本症须与下列疾病鉴别诊断：①Heller综合征是一种衰退性障碍，一般在起病前有一个明确的正常的发育过程。多数于2～4岁起病，经数月，患儿完全丧失语言的功能，迅速发展为痴呆等特征可以区别②儿童精神分裂症多起病于少年期，一般发育正常，智力正常，具有精神分裂症的基本症状，③精神发育迟滞是以不同程度的智力低下和适应能力缺陷为主要特征。治疗（一）教育性治疗教育的目标重点应该是教会他们有用的社会技能。在孤独症儿童交流交往的训练中，注视和注意力的训练是最基本的，也是最重要的，要及早进行。还要特别注意个别化及父母所起的作用。教育治疗还应做到坚持和长期性。一位母亲正在耐心的教自己的孩子发音。很多家长尽最大的可能在家里为孩子营造一个良好的教育环境。他们知道，对孤独症孩子的教育必须无时无刻，无处不在（二）行为治疗治疗重点应放在促进孤独症儿童的社会化和语言发育上，尽量减少那些干扰患儿功能和与学习不协调的病态行为。ovaas等人总结了用行为疗法治疗孤独症的原则。第一治疗方案应个别化。第二帮助他们尽量能在实际的生活中解决问题。第三促进儿童的社会化发育，以家庭为基地的措施能取得家庭成员的密切合作，共同解决家中的问题孤独症：小朋友之间的争执常常会引发这些孩子的情绪失控，家长必须以极大的耐心去安抚他们。孤独症：一个简单的“跳”，对一个孤独症儿童和他的母亲来讲就像是在攀越一座高山。（三）药物治疗•目前药物治疗尚无法改变孤独症的病程，但可能在某种程度上控制某些症状。使用的药物有抗精神病药、中枢神经兴奋剂、抗组织胺类药、抗抑郁制剂、锂盐和维生素等，但疗效均无定论。A．抗精神药物：①氟哌啶醇②氯丙嗪③舒必利B．中枢神经兴奋剂：应用中枢神经兴奋剂的原则一是以最小剂量获得最佳效果，二是给药注意个别化，因为不同患儿的症状严重程度、病因及对药物敏感性存在差别服用，幼儿一般不用。①利他林（Ritalin）②匹莫林（Pemolin）C．其他药物：①氟苯丙胺（Fenfluramine）②纳屈酮（Naltrexone）【病例】•男，4岁，患儿至今不会与人交谈。仅能讲很少的几个词和短句，经常自语，讲的话别人听不懂。常重复别人的话。至今不会用“你、我、他“，不爱和小朋友玩，即使把他放在一。群小朋友里，一会他就跑出来，常常躲开其他小朋友，别人叫他，他不理，父母以为他聋，但五官科检查未发现他有听力问题。活动多，喜欢重复地蹦跳或单调的拍手，经常重复做一些手部奇特的动作，一刻也不安静。但从不爱玩什么玩具或游戏，如给他球，他拿过来便扔到一边。近几个月以来，爱咬东西，拿到什么东西都咬，也经常拉过母亲贴脸但并无亲呢的表情。会自己进食，能到指定地方大小便，至今不会分辩大小、颜色、长短，更不会数数。会穿简单的衣服，睡眠可。母孕年龄28岁，体健，足月顺产，出生体重7斤，15个月会走，开始说话似乎晚一些，到2岁时才会说几个单词，2岁多时出现自言自语。母乳喂养达16个月，哺乳时与母有对视、抚摸、满足的微笑，但一直不懂得“藏猫猫”的角色交往游戏。14个月时由保姆看护，发现其与父母易分离，从婴儿期起易烦躁，尖叫，睡眠较少。既往无任何重大疾病史，家族中无类似患者或其他精神疾病者母亲、父亲中等文化，从事技术性工作，性格开朗，善交际兴趣广，爱好跳舞、旅游、驾驶等。体检及神经系统检查：无异常发现。精神状况：随母步入诊室，对大夫无陌生恐惧反应，不会正确玩玩具，经常咬玩具，吸吮手，手指举至脸前、胸前，重复做出奇特的动作，时而反复单调的蹦跳，时而重复或模仿周围人的活，如见到医生，其母嘱其说：“叫阿姨”，则重复说：“叫阿姨”。临走时，其母说“说再见“。患儿也重复“说再见”，不时嘟囔一些令人听不懂的”话“，有时突然说一句与当时情境无关的活。检查近一小时患儿注意涣散，东张西望，不能将注意力保持在某物或某人身上，与检查者一直无明显对视。•影像学检查：头部CT（-）。染色体十脆位点：核型正常，未见脆位点•智力检查：智商36•诊断：婴儿孤独症王巍是一个年龄较大的患者，31岁。对口算具有超常的兴趣，不停地让来访者出题，781乘64，他会在4秒钟内告诉你等于49984。母亲最为担心的是，自己老了孩子的将来在哪里？有一首歌叫《孤独的人是可耻的》，不对。孤独的人并不可耻可怕，可怕的是孤独的人被社会所遗忘和放逐。相信不久的一天，父母们不再把孩子的孤独症病情对外界“封锁”，