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BetterdiagnosisbeginswithPOCT(PoinCareOfTest)心功能失代偿标志物检测——NT-proBNP在临床应用的价值主要内容POCT简介中国最新指南推荐NT-proBNPNT-proBNP临床应用临床诊断预后评估监测治疗危险分层筛选POCT的概念POCT是Point-Of-careTesting的简写,目前尚无规范的中文对应词。POCT名词的组成包括point(地点、时间)care(保健)和testing(检验)。国外对POCT的定义是“由临床实验室制订的,但不在检验科设施中对病人进行的测定,不需要固定、专用的场所。将试剂盒和仪器一起手携运送到病人身边就地进行即刻检验的一个微型的移动检验系统。”我们简单的说为“床边即时检测”。POCT的产品优势:快速:POCT的主要目的就是缩短样本的周转时间(TAT),更快的得到实验结果,使一些疾病和一些相关疾病得到尽早诊断和早期治疗;美国临床生物化学学会(NACB)建议:对心肌类标志物的检测,从标本采集到报告结束的周转时间(TAT)应控制在30min或更少的时间之内。使用简单,操作简便:易用性也是POCT的另一大特点,它承担了实验室的职能但是又无需传统的医院实验室设备,在主实验室之外、靠近检测对象,不受限制并能24小时为病人服务,并能及时报告结果的。心脏标志物POCT的意义有助于心血管疾病的早期发现及诊断,帮助临床制定和及时调整治疗方案。心力衰竭的典型症状心力衰竭的典型症状目前心衰诊断的难点:临床症状缺乏特异性心力衰竭肺脏疾病失调正常的衰老其他什么是NT-proBNPBNP(Brain-typeNatriureticPeptide):脑型利钠肽(脑钠肽)NT-proBNP:N-端脑钠肽前体Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min室壁应力t1/2=60-120min冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压,高脂血,糖尿病,吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大NT-proBNP的临床意义-心功能变化疾病的最佳指标NT-BNPNT-proBNP的临床意义心力衰竭的唯一客观指标病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异ECG只能用于病变定位胸片主观解释,缺乏标准化超声心动心脏结构和功能,主观+客观NT-proBNP(BNP)客观、定量心衰的诊断:心血管疾病(CVD):连续渐进过程中的检测指标Homocysteine*终末心力衰竭左心室肥大心力衰竭Hypertensiohs-CRPObesityTotalcholesterolDiabetesHDLcholesterolSmokingLDLcholesterolDyslipidaemiaTriglyceridesApoA-1ApoBLp(a)FibrinogenHomocysteineNT-proBNPPlateletHemostaticCapacity(PFA-100®)CardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPAPTTThrombinTimeAnti-XaassayforHeparinPTNT-proBNPCardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPD.DimerHomocysteineNT-proBNP2013年中国成人心衰指南积极推荐应用BNP\NT—proBNP•新指南积极推荐应用心衰生物学标志物血浆利钠肽(BNP\NT—proBNP)用于心衰患者心脏病性质及程度判断,同时结合患者病史、临床表现及影像学和病理学检查综合判断。1、对于心衰诊断尚未确定的患者,BNP\NT—proBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难,BNP正常基本可除外心源性呼吸困难。2、慢性心衰患者,BNP\NT—proBNP诊断心衰的敏感性和特异性较低,但可用于排除心衰诊断,大多数心衰呼吸困难的患者BNP>400pg\ml,BNP<100pg\ml时不支持心衰的诊断。积极推荐应用心衰生物学标志物BNP\NT—proBNP在急性心衰评估上,积极推荐应用BNP\NT—proBNP。1、新指南在急性心衰评估上,以NT—proBNP<300pg\ml和BNP<100pg\ml为排除急性心衰的切点,BNP\NT—proBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。2、血浆BNP\NT—proBNP水平与年龄、性别和体重有关,老龄和女性升高,肥胖者降低,肾功能不全时升高,因此不应单纯依靠BNP\NT—proBNP,临床评估还是主要的,根据病情作出综合性评价最重要。影响NT-proBNP水平检测的因素年龄:NT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高,对于高龄人群,即使是处于健康的状态,NT-proBNP的水平也有可能很高;对于有心衰史或心脏疾病病史的人群:其体内的NT-proBNP的水平会很高.需将本次NT-proBNP水平与既往相比,是否≥25%;对于身体状况较差的人群(如肾功能障碍的群体)由于NT-proBNP只能由肾脏清除,故这类人群的NT-proBNP的水平也很高。肾功能不全,肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%;性别:研究表明心衰患者中女性高于男性;肥胖人:其NT-proBNP是正常人的6倍;气候:NT-proBNP的数值会受到气温影响,就发病比率说,北方高于南方,秋冬季节也是心衰的高发季。•NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml为排除急性心衰的切点•50岁成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml,诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%;•≥50岁血浆浓度900pg/ml,诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。•≥75岁NT-proBNP浓度大于1800pg/ml。血浆BNP和NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关,老龄和女性升高,肥胖者降低,肾功能不全时升高。在急性心衰评估上,积极推荐应用BNP/NT-proBNPNT-proBNP作为排除/诊断心衰的标准新指南还推荐利钠肽指导治疗1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低<75岁患者的死亡率,降低中期(9—15个月)心衰住院风险;2、对急性心衰患者,与基线相比,治疗后BNP\NT—proBNP下降达到或超过30%,表明奏效;如未下降或下降未达标甚至继续走高,则表明治疗效果不佳,应继续增强治疗的力度;3、对于病情已稳定患者,如BNP\NT—proBNP仍然明显增高,应继续随访和加强治疗。生产厂商名称(英文)RocheDiagnosticsGmbH---罗氏产品名称(中文)脑利钠肽前体快速定量检测卡(胶体金法)产品适用范围用于体外定量测量抗凝静脉全血的NT-proBNP。注册号国食药监械(进)字2010第2400644号Januzzietal,EurHJour2006;27:330DiagnosisBNP/NT-proBNP用于临床诊断BNP作为心室肥厚舒张性功能障碍评估的独特标志,目前唯一可以用于评价心脏舒张功能的生化指标。YamaguchiHetal.,JAmCollCardiol.2004;43(1):55-60PRIDE研究Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948•前瞻性,盲性•纳入599主诉为呼吸困难的患者•纳入后,收集患者的基线临床特征,病史和体格检查以及标准诊断研究的结果•急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性HF可能性的估计(从0-100%)•研究主要终点:NT-proBNP与临床判断对于心衰诊断准确率的比较。NYHAClassII(n=17)ClassIII(n=80)ClassIV(n=112)159134385564NT-proBNP水平和HF症状严重程度密切相关0100020003000400050006000NT-proBNP(pg/ml)P=.001Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948159134385564Areaunderthecurve=0.94P.001NT-proBNP,450pg/mLNT-proBNP,900pg/mLNT-proBNP,1000pg/mLNT-proBNP,600pg/mLNT-proBNP,300pg/mL00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度(真阳性)NT-proBNP诊断急性HF的截点在300pg/ml时,有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值Januzzietal,AmJCardiol2005;95:94800.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特异性(假阳性)敏感度(真阳性)NT-proBNP配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性联合评估,AUC=0.96NT-proBNPVS临床判断,P=.006联合评估vsNT-proBNP,P=.04联合评估vs临床判断,P.001NT-proBNP,AUC=0.94临床判断,AUC=0.90截定点敏感性特异性PPVNPV准确性300pg/mL99%68%62%99%79%450pg/mL98%76%68%99%83%600pg/mL96%81%73%97%86%900pg/mL90%85%76%94%87%1000pg/mL87%86%78%91%87%Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948截定点900pg/mL时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高•独立于年龄和肾功能Januzzietal,EurHJour2006;27:3301256名患者参加的NT-proBNP国际合作研究(ICONSTUDY)生产商建议125/450pg/mL截定点以排除在非急性条件下的HF125pg/mL用于患者75岁99.7%敏感性51.7%特异性99.6%NPV450pg/mL用于患者≥75岁99.0%敏感性33.0%特异性89.7%NPV研究背景•ICONSTUDY表明对于急性呼吸困难患者:–300pg/mL,独立于年龄•99%敏感性•60%特异性•98%NPV•最佳的心衰排除截定点131159134385564无论年龄,NT-proBNP300pg/mL是最佳的心衰排除截定点Januzzietal,EurHJour2006;27:330NYHAclass无急性CHFIIIIIIV0100020003000中位NT-proBNP[pg/mL]500050006000300pg/mL急性HF的严重程度2经临床验证的NT-proBNP检测应用于急性呼吸困难患者评价和治疗决策选择的判断法则Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价•在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭NT-proBNP具有良好的敏感性和特异性。•研究显示BNP和NT-proBNP都能很好诊断急性心力衰竭。•NT-proBNP检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断。•NT-proBNP的最佳应用是基于好的临床评估,包括了解NT-proBNP升高的鉴别诊断对于排除急性心力衰竭,NT-proBNP300ng/L的阴性预测值为98%,优于BNP的100ng/L应用于此。•灰区值鉴别诊断需要综合临床判断,且NT-proBNP位于灰区提示患者预后较差。Januzzietal,EurHJour2006;27:330PrognosisBNP/NT-proBNP用于预后评估•心力衰竭是一种流行病–每5个人中有1个–乳腺癌:每9个女性中有1个–髋关节骨折:每6个女性
本文标题:NT-proBNP在临床应用的价值---副本
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