肝脏外科技术的发展

肝脏外科技术的发展发布时间：2003-12-15作者：黄志强[关键词]肝脏外科技术1历史的步调至19世纪的末期，通过动物实验研究，已经确立通过肝实质切开是可行的，切除肝脏的3/4后，动物仍可活存，并且余肝可以再生以达到其原来的体积。carllangenbuch(1888)被认为首先施行成功的肝左叶切除，但langenbuch的“病人”是一30岁的妇人，因为腹痛而剖腹，他发现在肝左叶上的一肿块，将其蒂部结扎后，切除重370g的组织，术后认为是由于束腰过紧肝受压迫所致，但手术后发生肝门处血管出血，langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈了。因此，langenbuch被认为是有目的地施行肝切除术的第一位外科医生。lucke(1891)首次报告从肝左叶切除一肿瘤而wendel(1911)则切除肝右叶。williamwilliamkeen(1899)被认为是第一位行肝切除术的美国外科医生，当时他报告了3个成功的手术病例。现代科学技术的发展，已经容许进行广泛的肝切除术。今日的肝外科医生必须是有高超技巧的解剖学家，熟知人体的生理与代谢过程，并有广阔的现代科学技术的知识，以求手术能达到良好的结果。人体的肝脏外表上是浑然的整体，以往一直把镰状韧带作为肝脏的左、右分界，直至1888年rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年cantlie发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为rex-cantlie线。随着对肝脏解剖的初步认识，外科医生便开始行动。1909年vonhaberer结扎肝左动脉切除肝左叶；1911年wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿cantlie线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后，wangensteen(1945)在阻断入肝血流下切除肝右叶；lortat-jacob(1952)、quattlebaum,pack等均相继在控制肝血流下切除肝右叶。2肝脏的出血与止血贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血”与“止血”。肝脏象是一团充满血液的“海绵”，不管你是如何碰她一下，总会流血，并且流个不止。多少年来，外科医生对此已伤透了脑筋，曾试过了不知多少法子来止血，有些方法在当前看起来甚至是可笑的。直至1908年，pringle在美国的《外科年鉴》杂志(annalsofsurgery)上发表了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”(notesonthearrestofhepatichemorrhageduetotrauma.)，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手术，3例施行了剖腹术，手术时pringle用他的拇指和手指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看得清楚，虽然此3例病人皆随后死亡，但pringle用了3只兔子做实验来证明他的设想是正确的。pringle的论文发表后，很快便得到了响应，此一止血方法便成为肝脏外科的突破，至今仍然常用，并被后来称为pringle手法(pringle’smaneuver)。1953年rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下肝门阻断时限可达60min，甚至多长时间是极限，仍然不大确定。在50年代，child花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题，他发现对门静脉阻断的耐受性，不同种属的实验动物间有很大差异，如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门静脉，但猴子却能长时间生存。child并报告2例病人结扎门静脉后并无不良结果。child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出他在19个猴子(macacamulattamonkey)的实验中有13个耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研究给pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。历来实际需要便是理论研究的最有力的刺激剂，肝外科的开展，外科医生需要对肝脏的内部解剖有进一步了解。1951年瑞士的hjortsj［1］首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，healeyandschroy［2］的进一步研究亦证实hjortsj的发现，在肝内门静脉的分布亦相同，并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。couinaud再从肝静脉的分布，提出肝脏的功能性分段［3］。解剖学研究结果证明肝脏是一分段性器官，每一肝段都有它的单独管道系统，可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的研究，反过来亦促进了肝外科的发展。国内，上海第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解剖学研究。50年代中期时，goldsmithandwoodburne［4］强调肝叶切除术应严格遵循肝脏内部的解剖，因而提出规则性肝叶切除术的概念(regularhepaticlobectomy)。50年代后期，quattlebaumandquattlebaum［5］强调广泛肝切除手术的要素，包括：充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。这些处理观点至今仍然很有重要性。不论你如何熟悉肝脏解剖，但切开肝脏时总要出血，如何减少失血，切肝时不要碰伤大血管，这是人们的共识。quattlebaums主张用钝器以断肝，但此概念亦已见于早期的肝外科。各种以钝性断肝保存肝内主要血管的方法都曾用过，如曾有推荐用指甲，tongthattung(越南河内)在控制肝血流下钝性断肝，oglivie用血管钳夹，quattlebaum用手术刀柄，林天佑(中国台湾)用手指捏碎肝组织，亦是现在所用的指捏法(fingerfracturetechnique)［6］。近10多年来亦出现用来减少血管出血的专门断肝器械，如用得最广的“超声刀”(cusa)，另外，尚有“水刀”［7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血者则有高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血器、各种形状的肝钳、肝止血带等器械和工具；药物方面则有如可吸收止血纤维、纤维蛋白原、凝血酶原、胶原蛋白、大分子聚合物制品等，真可谓“洋洋大观”，这些新的止血方法的出现，总是伴随肝脏外科的发展，而在这方面发展尚未有穷期。une［8］比较了“水刀”(waterjetdisector)与“超声刀”(cavitronultrasonicsurgicaldisector,cusa)在总共68例病人肝切除术中使用的优缺点，认为在切肝时的失血量、手术时间上，两者没有明显差别，但是感到“水刀”因将组织屑冲掉，故能得到更清楚的手术野，在有肝硬化的病人中，切肝亦较容易，且其优点是设备较便宜较易维护和使用安全，故认为“水刀”可作为“超声刀”的替代用品。液体是用生理盐水。但香港中文大学刘永怡教授在讨论中认为“水刀”虽有使手术野更清楚的作用，但高压水柱喷溅所形成的微粒可污染手术室环境和威胁工作人员，因为肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染，另外，曾有过用“水刀”切肝时发生空气栓塞的报告。rau［9］希望减少切肝时的失血，将生理盐水改成为高渗盐水，以增强其导电性能，并在水枪上安装高频电流，可以随时启动凝固止血效应，不需要更换器械以节省时间。3肝耐受缺血时限在肝门阻断下手术可以不出血，但肝血流阻断能持续多久?董家鸿［10］用大鼠做实验，避免门静脉阻断的血流淤滞，证明大鼠可以安全阻断90min，那么在临床上呢?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15-20min之内是安全的，但是对于广泛的和复杂的肝切除手术，这安全限度内的时间不免太短，所以多次的20min阻断间隔5-10min的开放血流，从临床实践上亦证明是有效的。elias［11］在112例肝癌肝切除术病人中，有20例的累积阻断时间超过90min(平均109min)，而每次持续阻断不超过20min，其中2例为中肝叶切除(ⅳ、ⅴ、ⅷsegments)的复杂手术，有2例的阻断时间超过140min。结果20例无手术后30d内死亡，手术后的肝功能改变亦未见有显著差异。elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常(常是曾经肝动脉栓塞化疗后)、中肝叶切除有广大的肝断面者，以减少手术中失血量。分次阻断入肝血流虽然是安全的，但在每次恢复血流时，仍不免增加失血量。究竟人体肝脏能耐受多长的缺血时间呢?以往的15min时限只是从狗的实验资料引申过来的，如child所提出，不同种属动物之耐受阻断时间大有差别。一些文献报道肝门阻断(portaltriadclamping，ptc)或肝血管隔离(hepaticvascularexclusion，hve)的安全时限可以达到60min。4肝血流阻断中的全肝血管隔离heaney(1966)首先提出全肝血管隔离(totalhepaticvascularexclusion)下施行肝切除术的概念［12］。手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉，并同时阻断腹主动脉。huguet1978年曾使用此方法，病人当中包括有肝硬化肝癌切除，但手术死亡率较高，达28%(发生在肝硬化病人)。bismuth［13］(1989)将此方法用于51例病人，总手术死亡率下降至20%，平均肝血流阻断时间不超过50min(46.5min)，并认为不需要阻断腹主动脉、不要用于肝硬化的病人。肝脏的低温灌注(fortner，1974提倡)也是不需要的，因为手术过程中体温会自然降低，有时反而降得太低，所以huguet在手术时使用电热毯以调控体温。此后全肝血管隔离切肝的方法使用日多。huguet(1992)指出肝切除术虽然现已广泛使用，但是，当巨大肿瘤位于肝脏中央部或靠近下腔静脉及肝静脉时，一般不宜用常规方法切除或者手术的危险性很大。常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞。肝血管隔离可防此并发症。肝血管隔离的要点是确实控制下腔静脉的腹膜后分支。emre［14］(1992)用全肝血管隔离下肝切除治疗16例肝脏巨大肿瘤的病人，肿瘤的平均直径为10.7cm，结果有2例死亡，作者强调血管隔离务必完全，在肝门部的众多细小侧支血管若未完全阻断仍会使切肝时有多量出血，甚至失血量比未阻断者更大，因此采用宽的无创血管钳来阻断肝十二指肠韧带更为有效。huguet［15，16］的方法是手术病人在仰卧位，使用电热毯以避免体温过低，双侧长的肋缘下切口，沿中线向上伸延至剑突下，若肿瘤体积很大，显露肝上下腔静脉困难者，则以联合右侧第7或8肋间切口较为合适，充分游离肝脏的各韧带和粘着是此手术的重要步骤。阻断肝十二指肠韧带时，应注意有无异位左肝动脉(来自胃左动脉)；肝下下腔静脉在高位阻断，应在右肾上腺静脉汇入下腔静脉以上平面；肝上上腔静脉分离清楚，绕过一吊带，当有巨大的肿瘤时，显露肝后下腔静脉侧壁往往是困难的所在，因而右胸腹联合切开对此很有帮助。在下腔静脉上、下方钳夹的两把止血钳最关重要，要求两把钳尖要对拢以将下腔静脉血流隔离。切肝前不需做肝门部解剖，但是为了减少阻断时间，我们和国内一些作者均主张先解剖肝门，把阻断放在最后步骤［17，18］。huguet在53例肝切除术病人采用持续阻断的方法，比较阻断时间超过1h15例与阻断在1h以下者，未见长时间阻断对手术后死亡率和并发症率、肝功能改变之间有何明显影响，因而作者提出肝缺血耐受时间有无极限?hannoun［19］(1993)对34例广泛肝切除术病人手术中一次持续阻断肝血流60min以上的回顾性分析，其中，15例同时阻断肝上和肝下下腔静脉，术中注意防止低体温，结果一次持续阻断时间平均为73.6min，阻断时间最长的1例达127min，因为手术困难的关系，术中病人体温平均为35℃，术后肝功能不全与阻断的时间无明显关系，全组无1例手术后30d内死亡。因而hannoun得出的结论是在无肝硬化的病人，一次持续阻断时间可以到90min；但是，若估计阻断时间要到120min时，则建议uw(universityofwisconsin)肝保存液低温灌注。