高血压患者抗血小板治疗

高血压患者抗血小板治疗策略中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变化(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴中国冠脉介入治疗例数vs心血管疾病死亡率介入治疗大幅上升，心血管死亡却仍持续增加!中国心血管病报告2005中国心血管病报告2007中华医学会心血管病分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志1998;26(1):25-9.＜10＜200025000400006000095912112580西方心血管疾病死亡近年显著减少BMJ2009;339:b3513老年人死亡年龄70-79的所有血管疾病死亡年龄35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整年龄70-79的所有非血管疾病死亡年龄35-69的所有非血管疾病死亡综合危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大NEnglJMed2007;356:2388-98治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT苏格兰，1975-94IMPACT新西兰，1982-93IMPACT英格兰和威尔士，1981-2000IMPACT美国，1980-2000IMPACT芬兰，1972-92IMPACT芬兰，1982-97一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施552233肥胖筛查772255胆固醇筛查和治疗（男≥35岁，女≥45岁）773344宫颈癌筛选221111成人糖尿病筛查884444流感疫苗（≥50岁）883355筛选高血压（≥18岁）10105555戒烟10105555儿童时期免疫10105555应用阿司匹林预防（男≥40岁，女≥50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施552233肥胖筛查772255胆固醇筛查和治疗（男≥35岁，女≥45岁）773344宫颈癌筛选221111成人糖尿病筛查884444流感疫苗（≥50岁）883355筛选高血压（≥18岁）10105555戒烟10105555儿童时期免疫10105555应用阿司匹林预防（男≥40岁，女≥50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施2006年美国预防医学会预防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康获益评分和经济效益评分满分为5分最新预防医学措施排序阿司匹林是最有效的预防措施之一88高血压患者需要抗血小板治疗吗？99高血压实质是血管性疾病SmoothMuscleCellEndothelialCellVCAM-1MonocyteAdhesionMCP-1MonocyteRecruitmentIL-6CRPNFBActivationA-II高血压1010动脉粥样血栓形成心血管疾病共同的病理过程事件/后果不稳定性心绞痛心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病StaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）血管内皮功能受损血小板活化聚集1111心肌梗死心衰终末心脑肾病斑块硬化内皮功能紊乱冠心病心脏重构高血压动脉硬化微量白蛋白尿颈动脉硬化、斑块微量白蛋白尿高血压高脂血症糖尿病吸烟等1212AS:血小板聚集与血栓形成学说血小板活化因子(PAF)增多血小板黏附和聚集于内膜释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-β,PF4,PAI进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生最终形成动脉粥样硬化1313高血压患者缺血性心脏病发病率显著增高国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2003:893*冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件缺血性心脏病相对危险度*SBPmmHg120120-129130-139140-159160-179≥180012345670.580.441.01.01.491.262.232.245.4612.36136.453.97男女“十五”攻关国人资料显示随血压升高,缺血性心脏病发病危险迅速增加1414高血压患者中危险因素越多，心血管病风险越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*与正常血压无RF对照者者相比，P0.01高血压合并≥3RFs者*(N=3,994)高血压合并1~2RFs者*(N=26,321)高血压不合并RF者(N=12,450)正常血压无RF对照者(N=22,147)随访时间（年）1357911131517191515降压效果:有效降低血压,减少事件收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.1616治疗的高血压患者即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022无高血压患者P=0.0001•作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变1717单纯降压的局限在血压控制良好的情况下:高血压病人发生冠心病的危险仍比年龄匹配的正常血压者高2倍;高血压病人发生脑中风的危险比年龄匹配的正常血压者高3倍;1818高血压的治疗目标不是单纯降低血压本身，而是最大程度降低心脑血管疾病的总体风险！——《欧洲高血压防治指南》(2007)ManciaG.etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-15361919何种抗血小板药物适用于高血压患者？2020ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADPADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林磷酸二酯酶双嘧达莫cAMP不同抗血小板制剂的作用机制GPIIb/IIIa受体阻滞剂2121抗血小板治疗作用及范围一致吗？双密达莫—抗栓辅助用药阿司匹林—高危患者及冠心病患者长期应用氯比格雷—急性PCI、AMI后应用IIb/IIIa受体拮抗剂—急性PCI过程中及高危患者短期使用2222阿司匹林消化道不良反应机理阿司匹林对胃黏膜直接的刺激作用阿司匹林非选择性地抑制cox-1和cox-2，cox-1介导的prostaglandins生成减少，胃粘膜的保护作用下降阿司匹林抑制血小板功能，使其PDGF和vEGF分泌减少2323氯吡格雷不良反应机理非竞争性抑制ADP受体血小板聚集促血管生成因子合成血小板源性生成因子释放血管内皮生长因子合成新生血管形成胃肠粘膜损伤修复受阻其他因素：如幽门螺旋杆菌感染消化道溃疡加剧、出血J.Am.Coll.Cardiol.2008;52;1502-15172424氯吡格雷消化道不良反应机理氯吡格雷抑制血小板释放vEGF和PDGF化疗中的vEGF单克隆抗体的应用，其主要并发症是GI出血因此，临床上对有溃疡而不能服阿司匹林者投予氯吡格雷的做法是错误的！2525ASA100mg13337ASA100-325mg43489ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷75mg18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（%）VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者氯吡格雷出血事件发生率高于小剂量阿司匹林2626香港的FrancisK.L.Chan等设计了一项前瞻性随机对照试验，其研究结果刊登在2005年1月的《新英格兰医学杂志》上。•对有消化道出血史的冠心病患者予以不同的消化道出血二级预防方法，•随机分成二组，随访12个月：氯吡格雷组，161人，氯吡格雷75mg/d；阿司匹林+PPI组，159人，阿司匹林80mg/d+埃索美拉唑20mg/d氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑2727氯吡格雷复发溃疡出血发生率较阿司匹林加PPI组显著升高……………………复发溃疡出血发生率（％）随访（月）阿司匹林+PPI（奥美拉唑）…………………………………………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.2828CREDO研究：氯吡格雷联用PPI后心血管事件发生率升高Circulation.2008;118:S_815.CREDOTrial：CLO+PPI联用28天后，心血管不良事件发生增加024681012氯吡格雷+PPI组单用氯吡格雷组心血管不良事件发生率（%）10.3%5.4%P=0.051氯吡格雷+PPI组，n=176；单用氯吡格雷组，n=877.2929氯吡格雷与PPI氯吡格雷经肝脏P450-3A4和P450-2C19的作用方有生物活性PPI抑制P450-2C19酶活性3030高血压患者应用阿司匹林的循证依据3131阿司匹林一级预防研究回顾研究发表时间受试对象受试者例数男/女（%）随访时间（年）主要结果BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡率下降10%PHS1989健康男性医师22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亚组:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高危人群5499100/06.8缺血性心脏病降低20%HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1项以上心血管危险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性医务工作者398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年女性：心梗和脑梗死分别降低34%和30%；糖尿病亚组：脑梗死发生率下降58%3232WHS女性健康研究–45岁以上健康女性高血压人群获益患者卒中脑梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血压是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血压(mmHg)120/750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18140/900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrsHOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=1