爱爱医资源-糖尿病肾病的饮食治疗-PPT课件

糖尿病肾病的饮食治疗糖尿病肾病概述•糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能损害，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一•Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人发病率远超过Ⅰ型，故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。•糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者发病机理糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括：1.高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。2.高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。3.高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。临床表现主要包括五点：（1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。（2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。（3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。（4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。（5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。分期•I期：为糖尿病初期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。•II期：尿白蛋白排泄率（UAER）多数在正常范围，或间歇性增高（如运动后）这一期肾小球已出现结构改变，GFR多高于正常并与血糖水平一致。•III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，既UAER持续在20－200ug/min（正常人10ug/min）•IV期：临床肾病，这一期的特点是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水肿和高血压，肾功能逐渐减退•V期：即终末期肾功能衰竭，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高糖尿病肾病的治疗•饮食治疗•控制血糖•抗高血压治疗•透析治疗•肾或肾胰联合移植饮食治疗糖尿病肾病的饮食：既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质热量蛋白质脂肪盐钾水…热量热量供给必须充足，以维持正常生理需要。摄入的热量能否满足人体的需要，其标准是患者体重不高不低，且能长期稳定维持在标准范围内。摄入的热量中，碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白质占15%-20%脂肪体内脂肪过多可导致动脉硬化，所以要限制脂肪的摄入。最好选用植物油代替动物脂肪，如橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。盐低盐饮食不仅有利于血压的控制．更有利于早期肾病的控制及减轻水肿症状。每日食盐用量最好控制在5克以内。除此之外．还应少食含钠盐丰富的食．如各种酱腌成菜、虾皮、腐乳、豆制品等钾根据尿量和血钾水平调节含钾量较低的食物：瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄含钾量较高的食物：油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子钙、磷肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。水糖尿病肾病患者需要让体液出入平衡，可根据自身状况量出为入，合理控制水的摄入量。维生素和微量元素DN患者一般食欲不振，常出现水溶性维生素摄入减少，可考虑口服复合维生素和微量元素制剂。蛋白质----饮食治疗中最重要的环节一、低蛋白饮食：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)•在肾功能正常时．食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解，其中部分蛋白质、氨基酸被机体吸收利用以维持人体正常的生理功能需要．还有一部分经过分解产生含氮的废物．如尿素氮等，从肾脏排出体外。•在肾功能衰竭时．肾脏排泄这些代谢废物的能力大大降低．于是蛋白质分解代谢所产生的废物会蓄积在血中．构成尿毒症的主要毒素成分：如尿素、肌酐、胍类等。低蛋白饮食可减少蛋白质分解代谢产物的生成和蓄积．从而减轻残余肾单位的高负荷工作状态．减轻肾小球的高滤过．延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展低蛋白饮食治疗是慢性肾脏病患者非透析治疗的重要手段临床和实验研究均观察到高蛋白饮食能增加肾小球的灌注和压力，加重糖尿病所引起的肾血流动力学改变，而低蛋白饮食能延缓糖尿病患者肾功能损伤的进程。低蛋白饮食治疗糖尿病肾病的临床观察对象：均为符合who诊断标准的糖尿病肾病患者，随机抽样60例，尿蛋白持续++--++++，尿蛋白定量2.00±0.5g/24h.男性38例，女性22例，年龄45-78岁之间，平均年龄61.5岁。方法：随机分成3组，每组20例，分别给予：正常蛋白膳食（NPD）：牛奶250ml，鸡蛋一个，肉、豆制品类及菌菇类蛋白共（1.0-1.2）g/(kg.d).高蛋白膳食（HPD）：主要是奶、蛋、鱼、肉、蛋白共（1.8±0.2)g/(kg.d).低蛋白膳食（LPD）：给优质蛋白质、奶、蛋、肉，以麦淀粉为主食，蛋白共(0.65±0.05)g/kg.d).一个月观察BUN、Scr、Upro及尿MAL、TRF、RBP、NAG的变化。各种膳食前后测血糖、血脂、血红蛋白、血清蛋白、心电图、常规口服降糖药或注射胰岛素表一患者肾功能尿液指标检测结果（±s）组别n饮食Upro(g/24h）Ccr(ml/min）MAL(mg/mmol)TRF(ug/mmol)RBP(ug/mmol)NAG(U/mmol)P120NPD2.0¡À0.541¡À15.72¡À1.0337.1¡À42.54.48¡À9.14.48¡À0.6220HPD3.2¡À0.719¡À9.18¡À1.4524.4¡À83.89.16¡À12.45.97¡À0.7﹤0.01320LPD0.9¡À0.353¡À13.91¡À0.6196.3¡À19.31.47¡À6.63.30¡À0.5﹤0.05表二各组患者化验检测结果（±s）注：与NPD比较*P﹤0.05组别n饮食BUN(mmol/L)Scr(umol/L）Hb(g/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)ALB(g/L)GLB(g/L)120NPD19.3¡À5.236¡À10109¡À16.3¡À2.2.6¡À0.39¡À30¡À3220HPD24¡À7.1490¡À57123¡À17.6¡À2.3.6¡À0.42¡À32¡À4320LPD8.1¡À3.6176¡À71117¡À14.8¡À1.61.8¡À0.538¡À29¡Àx__x__结果HPD治疗各项指标高于NPD，Ccr降低（p﹤0.01）LPD治疗各项指标低于NPD，Ccr升高（P﹤0.05）LPD对血红蛋白、血清蛋白、血压、心电图无明显不良反应（P﹥0.05）Effectofdietaryproteinrestrictiononprognosisinpatientswithdiabeticnephropathy•Thepurposeofthestudywastodeterminetheeffectofdietaryproteinrestrictiononsurvivalandprogressiontoend-stagerenaldiseaseindiabeticnephropathy.•METHODS:Afour-yearprospective,controlledtrialwithconcealedrandomizationwasperformedcomparingtheeffectsofalow-proteindiet(0.6g/kg/day)withausual-proteindiet.Thestudyincluded82type1diabeticpatientswithprogressivediabeticnephropathy[pre-studymeandeclineinglomerularfiltrationrate(GFR)7.1mL/min/year(95%CI,5.8to8.5)].ThemainoutcomemeasuresweredeclineinGFRanddevelopmentofESRDordeath.RESULTS:•Duringthefollow-upperiodtheusual-proteindietgroupconsumed1.02g/kg/day(95%CI;0.95to1.10)ascomparedwith0.89(0.83to0.95)inthelow-proteindietgroup(P=0.005).•ThemeandeclinesinGFRwere3.9mL/min/year(2.7to5.2)intheusual-proteindietgroupand3.8(2.8to4.8)inthelow-proteindietgroup.•ESRDordeathoccurredin27%ofpatientsonausual-proteindietascomparedwith10%onalow-proteindiet(log-ranktest;P=0.042).TherelativeriskofESRDordeathwas0.23(0.07to0.72)forpatientsassignedtoalow-proteindiet,afteranadjustmentatbaselineforthepresenceofcardiovasculardisease(P=0.01).Cumulativeincidenceofend-stagerenaldisease(ESRD)ordeathintype1diabeticpatientswithprogressivediabeticnephropathyintheusual-proteingroup(dashedlines)andthelow-proteindietgroup(solidline).Logranktext,P=0.042.Thenumbersatthebottomdenotethenumberofpatientsineachgroupatriskfortheeventatbaselineandaftereachsixmonthperiod.二、优质蛋白为保证摄入蛋白质的高效率利用，尽可能减少氮代谢产物的产生，原则上在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白或优质蛋白。动物性食品来源的蛋白质被认为是高生物价蛋白。不同饮食对糖尿病患者早期肾病影响的观察•实验对象：选择住院糖尿病患者40例，均按who诊断标准确诊且均为轻体力劳动者。随机分为两组各20例•实验方法：受试者先给予同样的心理护理教育，使其认识到饮食控制对糖尿病治疗的意义。然后两组在同类药物的治疗下，总热量每日均为125.52kj/kg体重。碳水化合物占总热量60%，蛋白质占15%，脂肪占25%，蔬菜500-750g/d.A组蛋白质为优质蛋白，B组为豆制品。•实验前及3个月末分别查空腹血糖、尿白蛋白，比较实验前后各项指标改变。两组实验后空腹血糖低于实验前，两组间空腹血糖治疗后无显著差异（P0.05）表一两组治疗前后空腹血糖比较（±s，mmol/L)组别例数治疗前治疗