头痛的诊断策略(1)

头痛的诊治策略山西医科大学第一医院神经内科教授牛争平人类可以忍受饥饿,也可以忍受严寒暑热,但难以忍受庝痛,也不易从庝痛中解脱让患者无痛,是21世纪每位医生的奋斗目标和神圣职责病人头痛,医生也头痛--------------话说头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一女性,49岁，主诉“间断性左侧搏动性头痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1Case2男性，41岁，主诉“右侧憋胀性头痛1+月，加重伴恶心呕吐2+d”。神经系统检查无异常发现。Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。头痛诊断的困惑完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断大多数医生缺乏头痛诊断相关知识Case2男性，41岁，主诉“右侧憋胀性头痛1+月，加重伴恶心呕吐2+d”。神经系统检查无异常发现。追问病史患者1月前曾有醉酒史行头部CT检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。头痛诊断的步骤详细询问病史和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等诱发及加重因素缓解因素/精神状态诊疗经过及服药情况家族史/职业史体格检查完全无神经系统阳性体征智者箴言在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，绝不给予提示。让患者用自己的话去讲述——WilliamOsles如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询问病史，2分钟体格检查，不要在头颅CT、MRI或EEG上花费时间——AdolphSahs洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你提供诊断！——ReneLaennee头痛的诊断思路是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征（SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和（或）用药史有无基础疾病鉴别诊断的必要性头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-Ⅱ）原发性头痛(功能性头痛\慢性头痛)偏头痛（1）紧张性头痛（2）丛集性头痛（3）其他原发性头痛（4）继发性头痛(症状性头痛)（5-11）颜面神经痛颅神经痛、中枢神经痛（13）其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（14）ICHD-Ⅱ偏头痛分型1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1伴典型先兆偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆伴非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底动脉型偏头痛）1.3常为偏头痛前驱的儿童周期综合症1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性阵发性眩晕ICHD-Ⅱ偏头痛分型1.4视网膜偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续性先兆1.5.4偏头痛性脑梗死1.5.5偏头痛触发癫痫发作1.6很可能偏头痛1.6.1很可能无先兆偏头痛1.6.2很可能先兆偏头痛1.6.5很可能慢性偏头痛无先兆性偏头痛的诊断标准A、符合B-D项特征的至少5次发作B、头痛发作持续时间4-72h（未经治疗或者治疗无效）C、至少有下列中的2项头痛特征：（1）单侧性；（2）博动性；（3）中度或重度疼痛；（4）日常活动会加重头痛或头痛时需安静D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患女性,49岁，主诉“间断性左侧搏动性头痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1有先兆偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准B-DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：(1)完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉等）和/或阴性症状（如视野缺损等）;(2)完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）;(3)完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧（视交叉之前）视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患治疗方案及原则1.首先要确立正确的诊断，排除继发性头痛。2.认识和处理偏头痛的共存疾患，偏头痛患者的共存疾患很少，常见的有抑郁症、癫痫、哮喘、过敏性疾病、胃肠道疾病、高血压和妇科疾病如子宫内膜异位症等。3.教育患者认识偏头痛的疾病性质，特别应认识到该病是病因不明的反复发作性疾病，目前无根治手段，现有的处理手段包括药物只能减轻和减少头痛发作；应鼓励患者正视现实，任何不切实际和过高的期望都将导致治疗失败。4.偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响，发现和避免这些促发因素能减少和避免发作，常见的促发因素有：①内分泌：月经、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。②饮食，各种酒类、含亚硝酸盐肉制品、谷氨酸单钠盐、门冬酰苯丙酸氨甲酯、食品色素、巧克力、奶酪、饥饿；③精神因素：心理、生理和情绪压力与紧张、紧张后、焦虑、烦恼和抑郁；④外界的物理因素：炫目的光、闪光、视觉刺激、荧光、某些气味、气候变化、高纬度；⑤睡眠相关因素：睡眠过少、睡眠过多；⑥颅脑外伤、劳累、疲劳；⑦药物，特别是血管活性药物如硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外还有免疫球蛋白注射、溴隐亭和5-HT受体拮抗剂如枢复宁，以及选择性5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药物。药物治疗发作期治疗(1)特异性麦角胺类(于先兆期或头痛开始时即口服1片,日量4片,周量10片);曲普坦类(2)非特异性镇痛药(3)其他止咳,激素预防性治疗阿米替林钙离子拮抗剂普萘洛尔抗惊厥药高压氧治疗或吸入混合气体治疗常为偏头痛前驱的儿童周期综合症1.周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时,至少发作1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患2.腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－DB.腹部疼痛发作持续1－72小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或“微痛”(justsore)3.程度为中度或重度D.腹痛期间有以下至少2项:1.食欲减退2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归因于另一种疾病3.儿童良性阵发性眩晕A.至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期NS检查和听力、前庭功能正常D.EEG正常紧张型头痛(TTH)分类和诊断标准紧张型头痛分类（紧张性头痛、肌紧张性头痛）（1）少发性发作性紧张型头痛（2）频发性发作性紧张型头痛（3）慢性紧张型头痛ICHD-Ⅱ紧张型头痛诊断标准A.发作频率1、平均每月发作＜1日（每年＜12日），共发作10次以上2、1日＜平均每月发作15日（每年＞12日并180日）,共发作10次以上3、平均每月发作＞15日（每年＞180日）B.头痛持续30分钟到7天C.头痛至少有以下特点中的2个:1.双侧头痛2.性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)3.轻到中度头痛4.日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛D.符合以下两条:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一项E.除外其他原因的头痛紧张型头痛的治疗心理治疗除外器质性病变消除患者疑虑、焦虑或精神压力药物一般非麻醉药物肌松药物乙哌立松安定类伴抑郁者可用抗抑郁药阿米替林、多塞平（多虑平）、黛立新（二盐酸氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），以及新一代的选择性5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林和左洛复等生物反馈疗法针刺、理疗、按摩丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛【分类】3、丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛3.1丛集性头痛3.1.1反复丛集性头痛3.1.2慢性丛集性头痛3.2发作性偏头痛3.2.1反复性偏头痛3.2.2慢性发作性偏头痛3.3伴结膜充血、流泪的短暂偏侧神经痛样头痛发作（SUNCT)3.4可能的三叉神经、自主神经性头痛3.4.1可能的丛集性头痛3.4.2可能的发作性偏头痛3.4.3可能的SUNCT丛集性头痛(CH)的诊断标准A．有5次以上头痛发作符合下列B-D的条件B．未治疗时为单侧性的重-极重度头痛。存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，发作持续l5—180分钟C．在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项:1．结膜充血和／或流泪2．鼻塞和／或流涕3．眼睑浮肿4．额部和面部出汗5．瞳孔缩小和／或眼睑下垂6．无法冷静或兴奋的样子D．发作频率为隔日1次～8次/日E．排除其它疾病CH的治疗与预防新推荐CH的急性期治疗,可使用舒马普坦6mg(皮下)、佐米曲普坦5mg和10mg(鼻腔噴雾)及吸纯氧6-12L/min(A级)舒马普坦20mg(鼻腔噴雾)、佐米曲普坦5mg和10mg(口服)(B级)CH预防的预防性治疗:Civamide100ug/d(鼻内给药)和枕骨下类固醇注射(B级),或维拉帕米360mg、碳酸锂900mg和褪黑激素10mg(C级)Neurology2010,75(5):463加拿大发作性偏头痛的诊断标准A．至少有20次发作符台下列B—D项的条件B．单侧性重度头痛。于眶、眶上或颞部，发作持续2-30分钟C．在头痛的一侧。至少伴有下列特征的一项：1．结膜充血和／或流泪2．鼻塞和／或流涕3．眼睑浮肿4．额部和面部出汗5．臆孔缩小和／或眼睑下垂D．发作频率大多超过5次／日，有些时段可以低于此频率E．治疗剂量的吲噪美辛可以完全预防发作F．排除其它疾病有下列情况之一要考虑继发性头痛,应行MRI检查:与既往不同的头痛迄今未经历过的头痛突发头痛神经系统检查有异常发现40岁后首发的典型偏头痛头痛的频率和程度持续加重发作的伴随症状改变新出现与发作有关的精神神症状Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。头部MRI检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10X7cm,中线结构略移位