毒蛇咬伤

毒蛇咬伤毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人内，而引起的一种急性全身性中毒性疾病。我国的蛇类有170余种，其中毒蛇占28%。一般来说，毒蛇的体表特征是头呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色彩鲜明。据统计，我国每年被毒蛇咬伤者约10万人次左右，其发病率南方地区偏高。【常见毒蛇生态简介】银环蛇别名白节蛇、白花蛇、过基峡等。长约60～120㎝，头比颈大，呈椭圆形。背面黑色，有环状黑白横纹带，腹侧为全白色，尾端尖细，属前沟牙毒蛇。栖于平原及山脚多水处，常在晚上活动。金环蛇别名金报应、黄节蛇。长约100㎝左右，头呈椭圆形，头背黑色，蛇体有黄白相间的宽大环纹，具前沟牙，栖于山地或水边，多在晚上活动。蝮蛇别名土虺蛇、土公蛇。头呈三角形，头部两侧有颊窝，体背部灰褪色，两侧各有一排褪色圆斑。全长仅约40㎝，鲜有超过60㎝者。生活在平原、丘陵和山区，多在夜间活动。尖吻蝮蛇别名五步蛇、蕲蛇，蛇体粗大，长约60～180㎝，头大呈三角形，颈细，头背部有对称大鳞片，头部两侧有颊窝，吻尖翘出，背面有一行约20余个斜方形浅褐色斑块，腹部呈乳白色。多栖于山地森林、溪洞、沟边的岩石下或杂草中。有扑火性，见到火光时主动进攻。竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼睛蛇等。长约60cm，头呈三角形，颈细，眼睛较大而突出，瞳孔色红，遍体绿色，体侧有一条白色或红色的纵线，尾端焦红。多栖于山林、菜地中。昼夜活动。烙铁头蛇别名龟壳花蛇。长约60～80cm，头呈三角形，颈细，形似“烙头”，头背部有“^’’形暗褐色斑纹，背面呈棕褐色，杂有灰褐色小点，中央夹有62个镶嵌浅黄边的暗褐色斑纹，腹成黑褐色。栖于山区森林、溪边、住宅附近，多在夜间活动。眼镜蛇别名膨颈蛇、吹风蛇等。长约100～120cm，头部呈椭圆形，颈部背面有白色圈纹，状如眼镜，当颈部扁平扩展时更加明显，背面黑或黑褐色。发怒时体前段1/4至1/3竖起，头部发出“呼呼”声，常主动咬人。栖于山林、平原、水边、墙基和洞穴。眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山风等。长约300～400cm，颈部扁而宽，颈、腹黄色，背部灰褐色或黑褐色，有“^”形横纹，性凶猛，为毒蛇中体型最大的一种。多栖于山溪旁、水塘边，或岩缝树洞内。蝰蛇别名百步金饯等。长约90～120cm，头长，吻宽圆，背面有三行深色大圆斑，各圆斑边缘为黑色，具管牙。多栖于山地，昼夜活动。海蛇我国有15种海蛇，形态斑纹各异，但均有扁如桨的尾巴，躯干后部亦略侧扁，以便于在水中活动。栖居于浅海中。常见毒蛇见图9-1。【病因病机】蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒性蛋白，新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性，透明或淡蓝色，含水量约为65%，比重1.030～1.080，加热65℃以上容易破坏。蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶类，各种成分的多少或有无，因蛇种而异。神经毒（风毒）主要作用于延髓和脊神经节细胞，阻断神经肌肉接头引起弛缓性麻痹，终至周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若不及时抢救即可发生死亡。神经毒主要是产生肌肉运动障碍，如语言困难、吞咽困难、复视，严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等。从中医的观点来看，属风邪阻络所致，故中医将神经毒命名为“风毒”。含神经毒的毒蛇主要有：银环蛇、金环蛇、海蛇。血循毒（火毒）主要对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。1．心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞结构及功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。比毒素进入人体后，能使心脏发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭。2．出血毒素是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加，而形态仍完整，没有损害细胞作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、心、肝、肾、脑实质出血而死亡。3．溶血毒素有直接和间接溶血因子。间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞，直接溶血因子和间接溶血因子有协同作用。酶蛇毒含有丰富的酶类。已证明蛇酶有20多种，其毒性较大的主要有以下几种：1、蛋白水解酶多种蛇毒都含此种酶，它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。2．磷脂酶A其毒性作用是间接溶血，它使卵磷脂转变为溶血卵磷脂质致溶血。此酶也可促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组织中，结果表现出严重的外周神经症状。该酶还可以使毛细血管通透性增加而引起皮下出血，并可释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素等，间接干扰心血管系统的功能。3．透明质酸酶它能溶解细胞与纤维间质，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。4．三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。中医认为，毒蛇咬伤人体后，毒液从伤口而入，侵蚀肌肤，入于经络或营血，内攻脏腑而发生中毒。蛇毒为风、火二毒，风者善行而数变，风毒侵袭经络，轻则经气不利，气血流行不畅；重则经脉瘀阻，经气不至而麻痹；尤重者风毒闭肺至呼吸麻痹或风毒传肝而引动肝风。火毒生风动血，火邪入侵，气血壅滞，迫血妄行，则患部肿胀、出血；热盛肉腐，则肌肉溃烂；热入营血，则寒战高热，神昏谵语；蛇毒攻心，耗伤心气，致心气厥脱，而致死亡。【诊断】局部症状被毒蛇咬伤后，患部一般都有较粗大而深的毒牙痕，而无毒蛇咬伤后其牙痕小且排列整齐。神经毒毒蛇咬伤后，伤口不红不肿，无渗液，麻木，不痛或微痛，常被忽视而不被处理，所回流的淋巴结有肿大和触痛。血循毒毒蛇咬伤后，伤口剧痛，肿胀明显，渗血，周围起水泡，严重时整个肢体肿胀，伤口溃烂坏死，所回流的淋巴结肿大压痛。混合毒毒蛇咬伤后局部具有以上两种表现。全身表现神经毒毒蛇咬伤后主要表现为神经系统损害，多在1～6小时出现症状，轻者头晕、汗出、胸闷，四肢无力；重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪，惊厥抽搐，终至呼吸麻痹而死亡。血循毒毒蛇咬伤后主要表现为心血管和血液系统的损害，如出现寒战发热，全身关节肌肉疫痛，烦躁不安，腹痛腹泻，重者可有广泛的皮下和内脏出血，如皮下瘀斑、吐血、呕血、便血、尿血等，继而出现贫血、黄疸，严重者出现休克，循环衰竭而死亡。混合毒毒蛇咬伤后出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，肌肉痰痛，恶心呕吐，复视，瞳孔缩小，尿血、衄血，呼吸微弱，贫血、黄疸，严重者呼吸、心跳停止。【鉴别诊断】（一）无毒蛇咬伤局部仅有轻微疼痛和肿胀，且为时短暂，无全身表现，其牙痕小且排列整齐。（二）蜈蚣咬伤局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适，受伤部位找不到牙痕。(急救治疗】毒蛇咬伤是一种严重的急性外伤性疾患，能否及时有效地进行抢救和处理，对病情转归和预后差别很大。因此，必须掌握急救步骤和方法。（一）早期结扎凡被毒蛇咬伤后，应就地取材，立即在距伤口5～l0cm近心端进行缚扎。目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散，以阻断静脉血回流而不影响动脉血流为原则。每隔15～30min开一次，每次松开时间为1～2min。结扎物的解除应在局部进行有效的扩创排毒、敷药和服用有效的蛇药后30min左右。（二）冲洗伤口结扎后应立即冲洗伤口，以便将粘附在伤口及皮肤上的毒液洗去。冲洗液可选用生理盐水、双氧水、肥皂水、0.1%高锰酸钾溶液等。（三）扩创排毒在冲洗伤口、局部消毒后，用1%普鲁卡因局部麻醉，用手术刀或其他消毒小刀，沿伤口牙痕作纵形或“+”字形切开，长约1～2cm，深达皮下，继以双手自伤口近心端向远心端反复挤压，使毒血排出。随后用双氧水或1：5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗。但需注意的是，被五步蛇、蝰蛇等血循毒蛇咬伤时，扩创要特别谨慎。（四）破坏蛇毒在野外被毒蛇咬伤后，可立即用火柴头5～7个，放在伤口中点燃，烧灼1～2次，以破坏蛇毒。或用拔火罐、抽吸器抽吸等方法，将伤口毒血吸出。（五）胰蛋白酶注射法用胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因5～lOml中，在牙痕周围注射，深达肌肉层，或于缚扎上端进行封闭。【辫证论治】（一）内治法本病除按辨证施治外，不论何种毒蛇咬伤，必须在处方用药时应加入通利二便之品，促毒外泄，防止蛇毒内攻。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”。1．风毒证伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕眼花，视物模糊，声音嘶哑，严重时呼吸困难，四肢麻木，眼睑下垂，双目直视，惊厥抽搐；舌淡红，苔薄白，脉弦数。治法祛风解毒，活血通络方药祛风解毒汤（白芷、蒲公英、夏枯草、青木香、紫花地丁、白矾、甘草）加减。若症状较重者，用熄风解毒汤（菊花、白芷、蜈蚣、钩藤、夏枯草、半边莲、蝉蜕、全蝎）加减。若气喘痰鸣，加川贝母、法半夏、竹沥化痰平喘。2．火毒证局部肿胀疼痛，出血，或有血疱、水疱、瘀斑，甚者伤口坏死溃烂，发热，烦躁口渴，恶心呕吐，或身热夜甚，斑疹隐隐，七窍出血；舌红，苔黄治法燥，脉弦数或洪数。治法泄火解毒，凉血活血方药五味消毒饮合犀角地黄汤加减。若腹痛便秘者，加青木香、生大黄行气通便；若见血尿，加白茅根、大蓟、小蓟；便血者，加槐花、地榆、银花炭凉血止血。3．风火毒证局部红肿疼痛，伴有麻木、或见水疱、血疱、瘀斑，局部溃烂，头晕眼花，视物模糊，恶寒发热，大便秘结，小便黄赤，严重者烦跺抽搐，神志模糊；舌红，苔黄，脉弦数。治法清热解毒，凉血祛风方药五味消毒饮、犀角地黄汤、五虎追风散三方合用。4，蛇毒内陷证寒战高热，烦躁不安，惊厥抽搐，甚至神昏谵语，呼吸困难；舌苔黄黑菏干燥，脉洪数。治法清热凉血，活血开窍方药清营汤合犀角地黄汤加减。加服安宫牛黄丸。(二)外治法经急救处理后，伤口周围可用如意金黄散外敷。【其他疗法】（一）抗蛇毒血清治疗抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则难以奏效。临床一般多用蝮蛇抗毒血清，用量为lOml，稀释于生理盐水或25%～50%葡萄糖液20ml静脉注射，一次即可。使用前必须作皮试。（二）西医疗法较重的毒蛇咬伤患者，还应配合激素、利尿剂、全身支持疗法及防治心衰、脑水肿和呼吸衰竭。【预防调摄】（一）搞好环境卫生，清除周围杂草，堵塞洞穴，使蛇无藏身之处。（二）行走山林草地或野外工作时，应掌握蛇的生活习性，可用棍杖打草驱蛇。夜间行走宜有照明用具，防止误踩毒蛇而被咬伤。（三）一旦被毒蛇咬伤，千万不要惊恐，更不要狂奔乱跑，应立即进行现场急救。颈椎病颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。颈椎病是一种常见病，中医学中虽然没有颈椎病的提法，但其相关症状散见于痹证、痿证、项强、眩晕等方面的论述。【病因病机】本病多见于40岁以上中老年患者，多因慢性劳损或急性外伤引起。由于颈项部日常活动频繁，活动度较大，易受外伤，因而中年以后颈部常易发生劳损。如从事长期低头伏案工作的会计、誊写、缝纫、刺绣等职业者或长期使用电脑者；或颈部受过外伤者；或由于年高肝肾不足，筋骨懈惰，引起椎间盘萎缩变性，弹力减小，向四周膨出，椎间隙变窄，继而出现椎体前后缘与钩椎关节的增生，小关节关系改变，椎体半脱位，椎间孔变窄，黄韧带肥厚、变性及项韧带钙化等一系列改变。椎体增生的骨赘可引起周围膨出的椎间盘、后纵韧带、关节囊的反应性充血、肿胀、纤维化、钙化等，共同形成混合性突出物。当此类劳损性改变影响到颈部神经根、颈部脊髓或颈部主要血管时，即可发生一系列相关的症状和体征。颈椎病常见的基本类型有神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型。1．神经根型颈椎病亦称痹痛型颈椎病，是各型中发病率最离、临床最为多见的一种，其主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。神经根症状的产生是由于颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退化、骨质增生等病变，影响到椎间孔变窄、脊神经根受到压迫或刺激，即逐渐出现各种症状。第5。6颈椎及第6。7颈椎之间关节活动度较大，因而发病率较其余颈椎关节为高。2．脊髓型颈椎病亦称瘫痪型颈椎病，此型比较多见，且症状严重，以慢性进行性四骏瘫痪为其特征。一旦延误诊治，常发展