中国石油七起典型事故案例分析PPT资料共58页

深刻汲取事故教训全面加强HSE管理七起典型事故案例分析集团公司HSE委员会办公室二○○六年五月十九日各位领导：为深入贯彻落实中油集团公司油气田企业安全环保座谈会议精神，认真汲取典型事故教训，全面加强HSE管理，有效防范类似事故发生，按照会议安排，我对七起典型事故案例进行分析。◆案例一塔里木塔中823井井喷事故案例分析◆案例二辽河黄26-34井井喷着火事故案例分析◆案例三西南“1.20”爆炸着火事故案例分析◆案例四克拉2气田“6.3”爆炸事故案例分析◆案例五长庆“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析◆案例六大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析◆案例七大港“10.12”硫化氢中毒事故案例分析井喷事故案例分析案例一塔里木塔中823井井喷事故案例分析一、基本情况塔中823塔中823井是塔中区块的重点勘探评价井，是2019年发现的我国第一个奥陶系礁滩相亿吨级油气田，资源量达3.6亿吨。该井由胜利钻井公司60130钻井队承钻，2019年12月26日7时15分，在拆井口采油树作业过程中发生井喷失控事故。井喷事故案例分析二、事故经过该井进行裸眼试油射孔后，坐封隔器不成功，油、套管相互连通，压力上升。决定进行压井，压井之后静止观察时，套压回升。再次压井后10分钟拆井口采油树。当吊开采油树约2分钟左右，井口有轻微外溢。于是抢接油管变扣接头及旋塞，此时泥浆喷出高度已达2m左右，抢接失败。试油监督到现场后指挥重新抢装采油树，再次失败，这时井口泥浆已喷出钻台面以上，最终导致井喷失控。井喷事故案例分析1、直接原因三、原因分析井喷事故案例分析在液柱压力没有平衡地层压力的情况下，进行拆井口作业，是导致井喷失控事故的直接原因。2、间接原因违反了压井之后再观察8-12小时进行作业的技术指令。压井之后，只观察了10分钟。违反了正反挤压井作业的指令，只进行了反挤压井。作业前，没有将油管变扣接头与钻杆旋塞进行连接，延误了抢装井口时间。井喷事故案例分析3、管理原因甲方现场监督人员在夜间进行换装井口高风险作业时，没有到达现场。乙方没有按照规定，在进行换装井口高风险作业时，通知甲方监督和技术部人员。现场没有制定硫化氢安全防护和应急措施，没有配备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。60130钻井队的技术人员是2019年林业学院林业专业毕业的，现场经验严重缺乏，导致出现复杂情况后，现场得不到应有的技术支持。井喷事故案例分析施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。起管柱前，必须要压稳地层。起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。拆装井口过程中，必须快速连续作业。在“三高”地区作业，必须制定安全防护措施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。井喷事故案例分析应汲取的教训：案例二辽河黄26-34井井喷着火事故案例分析井喷事故案例分析一、基本情况黄26-34井是一口生产井，地质构造位于黄5井区，属低压油层。辽河石油勘探局兴隆工程技术处作业十五队承担该井的调层作业。2019年2月4日3时05分，测井公司射孔16队进行电缆输送射孔作业施工时，发生井喷失控着火事故。井喷事故案例分析二、事故经过该井射孔通知单注明射孔层位的油气显示综合解释结果为油层及低压油层。射孔采用电缆输送方式，共7炮。2019年2月4日2时56分，当完成第一炮射孔，电缆提出100米时，发生井涌，随后进行剪切射孔电缆、抢关放炮闸门失败，导致井喷失控，3时5分左右井口着火。井喷事故案例分析1、直接原因三、原因分析射孔前没有按设计要求用卤水进行压井作业。测井解释为低压油层，实际射开后为气层，致使液注压力没有平衡地层压力，导致井喷。剪切电缆延误时间，放炮闸门失效，导致井喷失控。井下地层含有天然气，现场没有安装压井管线和放喷管线，造成井喷后井口着火。井喷事故案例分析2、间接原因射孔过程中没有专人观察井口，未能及时发现井喷征兆。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。井喷事故案例分析3、管理原因作业队未执行施工前的申报批准制度；未建立作业施工方案设计与分级审批程序；作业前没有进行风险识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。安全监督人员配备不足，现场监督不到位，致使基层作业队在未按照设计要求进行压井作业时，没有及时发现。井控日常演练没有落到实处，实战性差，井喷初期延误时机，造成事故扩大。放炮闸门没有定期进行检测、试压。井喷事故案例分析必须提高测井解释的准确性，对于已经开发的区块，要充分考虑到周遍注水井以及地层漏串产生的影响。必须合理选择射孔方式，对于高压层、气层井以及探井应建议采取油管输送射孔。电缆输送射孔或测井作业必须配备电缆剪切工具，并放置于便于操作的位置。电缆射孔作业必须安装防喷装置，并保证完好有效。钻井、井下、测井、射孔等施工作业必须做好坐岗观察液面工作。井喷事故案例分析应汲取的教训：案例三西南“1.20”爆炸着火事故案例分析火灾爆炸事故分析一、基本情况西南油气田分公司输气管理处富加站位于四川省眉山市仁寿县富加镇，是集过滤、分离、调压、计量、配气等为一体的综合性输气站。2019年1月20日，在对威青、威成线场站进行适应性大修、改造过程中，相继发生三次爆炸事故，造成10人死亡、3人重伤，直接经济损失995万元。火灾爆炸事故分析二、事故经过该工程于2019年9月1日开工，12月15日完工，并已完成停气碰头、置换空气等工作。2019年1月20日12时17分，富加站至文宫站方向距离工艺装置区约60米处的威青线Φ720管线突然发生爆炸着火，紧接着在距离第一次爆炸点9.4米处发生第二次爆炸。12时20分左右，距工艺装置区约63米处，发生第三次爆炸。火灾爆炸事故分析1、直接原因三、原因分析由于管材螺旋焊缝存在缺陷，管道在内压作用下被撕裂，泄漏天然气携带出的硫化亚铁粉末遇空气氧化自燃，引发天然气管外爆炸。因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，相继引发第二次爆炸和第三次爆炸。火灾爆炸事故分析2、间接原因威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆炸气体。富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。火灾爆炸事故分析3、管理原因安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐患。在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严重。管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作业过程中，没人到现场进行把关。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析对所有易燃易爆气体的停气碰头、置换作业都必须使用氮气进行置换。对储存、集输、生产易燃易爆气体、液体的装置、管线等必须采取防化学腐蚀措施，并按要求定期进行检测。在易燃易爆气体、液体的管线、场站安全距离内禁止修建房屋、宿舍，必须合理选择应急逃生通道。对于投产、大修改造等关键施工必须要有领导干部和现场安全监督进行严格把关。应汲取的教训：案例四克拉2气田“6.3”爆炸事故案例分析火灾爆炸事故分析一、基本情况克拉2气田中央处理厂位于新疆库车县以西拜城县境内，是亚洲最大的中央处理厂。该厂六套高压低温脱水脱烃装置是天然气处理的核心装置，2019年12月1日以来相继投产。2019年6月3日，该厂第六套低温分离器在投产运行中发生爆炸，随后引起干气聚集器连锁爆炸、着火，共造成2人死亡，直接经济损失928.17万元。火灾爆炸事故分析第6套脱水脱烃装置二、事故经过2019年6月3日，该厂组织投运第六脱水脱烃装置。10时50分对装置区开始进气建压，运行正常。15时10分，低温分离器突然发生爆炸，爆炸碎片击穿干气聚结器，引起连锁爆炸并着火。火灾爆炸事故分析克拉2中央处理厂爆炸示意图主控室入口亡人点化验室6号装置5号装置4号装置3号装置首站装置凝析油罐损毁点爆炸点损毁点1、直接原因三、原因分析由于焊接缺陷，导致低温分离器在正常操作条件下，开裂泄漏后发生物理爆炸，爆炸裂片击穿干气聚结器，引起连锁爆炸。火灾爆炸事故分析内表面没有化学爆炸的燃烧迹象干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿2、间接原因在材料选用上对低温分离器复材和基材两种材料制造工艺了解不够，导致制造过程中基材产生一定程度的脆化。焊接工艺不完善，制造工艺不成熟，造成焊接中产生裂纹及其他焊接缺陷。值班室与装置安全距离不够，爆炸时，导致值班人员2人死亡。火灾爆炸事故分析仪表接管焊接融合缺陷人工焊接夹渣处对应断裂面3、管理原因制造厂管理松懈。该厂制造过程中焊接工艺不完善，制造工艺不成熟，造成焊缝中产生裂纹及其它焊接缺陷；探伤检测和审核等过程把关不严，造成低温分离器存在较多质量问题。驻厂监检把关不严。西安锅检所在未严格按照检验规定对新型材料的焊接工艺进行评定和确认的情况下，发放了安全监督检验合格证书。监造把关不严。监造单位没有认真履行监造职责，没有及时发现制造缺陷，并督促制造厂对缺陷进行处理。火灾爆炸事故分析必须严格执行采购程序，加强对设备生产厂家资质的审查和购置过程中的质量控制，从源头上消除隐患。对于重点设备设施的制造，必须进行驻厂监造，投产前，必须经地方政府部门检测合格。重点工程和项目，必须在确保安全的前提下施工，不能片面追求施工进度。火灾爆炸事故分析应汲取的教训：案例五长庆“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析中毒事故案例分析一、基本情况长庆盛源公司是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为：长庆石油勘探局集体资产投资管理中心持股19.62%，井下技术作业处职工持股80.38%。试油171队是该公司下属的基层队。2019年3月29日，该队在西峰油田庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，先后三人进入计量罐内，因CO中毒死亡。中毒事故案例分析勘探局集体资产投资管理中心19.62%井下技术作业处职工持股80.38%二、事故经过2019年3月29日，试油171队在西峰油田庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，因循环出口水笼带与储罐连接由壬丢失，操作工王某入罐进行捆绑作业，由于循环压力高，捆绑不牢，再次入罐捆绑时昏倒。两名同班作业人员发现后，佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐救人，并相继昏倒。经现场其他人员的全力抢救，将三人从罐内全部救出，送往医院，经抢救无效死亡。中毒事故案例分析被拖倒的大罐1、直接原因三、原因分析计量罐内因射孔、高能气体压裂产生的高浓度CO气体，造成违章进入计量罐内的三人中毒死亡。中毒事故案例分析由此进入大罐大量CO气体2、间接原因罐内管线连接由壬丢失，人员进入罐内进行捆绑作业。作业人员进入有限空间作业前未经许可，在没有对罐内的气体进行检测的情况下，擅自进入罐内进行作业。现场没有配备气体检测仪和正压呼吸器等设施。错误佩戴过滤式防硫化氢面具进行救人，造成事故扩大。有毒区域的氧气占体积的18%以下、有毒气体占总体积2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。中毒事故案例分析3、管理原因风险识别评估不全面。该公司对长期使用的高能气体压裂可能存在的CO中毒风险，没有进行全面的HSE风险评估，导致地质、工程设计无相关防护设计内容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。安全培训不到位。员工对应急知识掌握不扎实，关键时刻错误选用防毒面具入罐。基层干部违章指挥。副队长违反“大罐未经检查、允许，不准进入施工”的规定，违章指挥员工进罐作业。中毒事故案例分析有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全面检测，合格后方可进入。在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，必须戴正压呼吸器。必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。应汲取的教训：中毒事故案例分析案例六大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析中毒事故案例分析一、