第五章-机动车辆保险的理赔

第二节机动车辆保险理赔的处理技术第一节机动车辆保险理赔案件的受理第一节机动车辆保险理赔案件的受理一、机动车辆保险理赔的特点、意义及作用1.机动车辆保险理赔的特点1)被保险人的公众性。2)损失率高且损失幅度较小。3)标的流动性大。4)受制于修理厂的程度较大。5)道德风险普遍。2.机动车辆保险理赔的意义1)通过机动车辆保险理赔,被保险人所享受的保险利益得到实现。机动车辆保险的基本职能是损失补偿。2)通过机动车辆保险理赔,使人民生活安定,社会再生产过程得到保障。3)通过机动车辆保险理赔,车辆保险承保的质量得到检验。4)通过机动车辆保险理赔,车辆保险的经济效益得到充分反映。第一节机动车辆保险理赔案件的受理3.机动车辆保险理赔的作用机动车辆理赔工作的主要作用表现在以下几个方面:1)经济补偿。2)加强防灾、减少损失。3)吸取经验教训、掌握事故规律。此外,可以通过赔案分类统计,以及典型案例,配合公安交通部门进行机动车辆安全行车教育,提醒广大驾驶员注意行车安全。理赔工作是检验业务质量、促进业务开展的重要环节。通过理赔可以检查机动车辆承保质量,还可以通过理赔扩大宣传,提高保险公司信誉,促进机动车辆保险业务的拓展。二、机动车辆保险理赔的基本原则1.树立为保户服务的指导思想,坚持实事求是原则2.重合同,守信用,依法办事3.坚决贯彻“八字”理赔原则“主动、迅速、准确、合理”是保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的经验,是保险理赔工作优质服务的最基本要求。第一节机动车辆保险理赔案件的受理4.注重《交通事故责任认定书》的证据作用三、理赔工作人员具备的条件要求从事机动车辆理赔的工作人员必须具备以下条件:1.要树立廉洁奉公、以身作则的工作作风1)热爱机动车辆保险理赔工作,且有从事机动车辆技术工作的实践经验,有一定的工作能力。2)热爱保险事业,关心和维护保险公司声誉,为人正派,实事求是,坚持真理。3)自觉服从领导,遵纪守法,团结同志,要有任劳任怨的奉献精神,严格按照理赔人员工作守则行事。2.精熟条款,实事求是处理赔案3.熟悉掌握有关专业知识4.严格执行条款计算赔款,树立风险管理意识5.严格执行复查、逐级上报制度第一节机动车辆保险理赔案件的受理四、机动车辆理赔工作的程序机动车辆保险理赔工作的基本程序包括:报案、查勘定损、签收审核索赔单证、理算复核、审批、赔付结案等几个步骤。其具体的理赔业务流程如图5-1所示。第一节机动车辆保险理赔案件的受理1.受理报案1)出险后,应妥善保护好现场,客户向保险公司理赔部门报案;路面事故同时还要报请交通部门处理,非路面交通事故(如车辆因驾驶原因撞在树或墙上),应由安委会出具证明材料。2)内勤接报案后,要求客户提供保险单号,被保险人名称、车牌号、事故发生的时间、地点、原因以及造成的损失情况等,立即填写《业务出险登记表》(电话、传真等报案由内勤代填）。3)内勤根据客户提供的保险凭证或保险单号立即查阅保单副本并抄单以及复印保单、保单副本和附表。查阅保费收费情况并由财务人员在保费收据(业务及统计联)复印件上确认签章(特约付款必须附上协议书或约定)。4)确认保险标的在保险有限期限内或出险前特约交费,要求客户填写《出险立案查询表》,予以立案(如电话、传真等报案,由以上工作在半个工作日内完成。检验人员负责要求客户填写),并按保单顺序编写立案号。5)发放索赔单证。6)通知检验人员,报告损失情况及出险地点。以上工作在半个工作日内完成。第一节机动车辆保险理赔案件的受理2.勘察定损1)保险公司接到报案后,派检验人员到现场勘察或到交通部门了解出险情况,同时对车辆进行定损,估算合理费用,并通知车主到保险公司指定的修理厂处理事故车辆。2)对第三者责任的索赔,还应由保险公司对赔偿金额依法确定,并依据投保金额予以赔付。3)要求客户提供有关单证。4)指导客户填写有关索赔单证。3.赔付1)全部损失:(1)保险车辆发生全部损失后,如果保险金额等于或低于出险当时的实际价值,将按保险金额赔偿。(2)保险车辆发生全损后,如果保险金额高于出险当时的实际价值,将按出险时的实际价值赔偿。2)部分损失:第一节机动车辆保险理赔案件的受理(1)保险车辆部分损失,其保险金额达到承保时的实际价值,无论保险金额是否低于出险时的实际价值,发生部分损失均按照实际修理费用赔偿;保险车辆的保险金额低于承保时的实际价值,发生部分损失均按照保险金额与出险时的实际价值比例赔偿修理费用。(2)保险车辆损失最高赔偿额以保险金额为限。4.签收审核索赔单证1)索赔单证。在索赔时,由于车险事故分为单车事故、双车事故、车撞人事故等不同类型,所需要递交的单证也会相应不同,其中主要包括:(1)《出险通知书》:由保险公司提供,保户填写。(2)《托修单》:由保险公司提供,修理厂填写并盖章。车主是单位的需盖章,是个人则需签字;(3)《定损单》:由保险公司提供并填写,修理厂使用后交回保险公司;(4)《修车发票》:由修理厂提供;(5)《施工单》:由修理厂提供、填写并盖章;(6)《材料单》:由修理厂提供、填写并盖章;第一节机动车辆保险理赔案件的受理(7)《第三方证明》:由保险公司提供。车主是单位的需盖章,是个人则需签字;(8)《赔款结算书》:由保险公司提供。车主是单位的需盖章,是个人则需签字。第一节机动车辆保险理赔案件的受理第一节机动车辆保险理赔案件的受理2)签收审核单证(1)营业部、各保险公司内勤人员审核客户交来的赔案索赔单证,对手续不完备的向客户说明需补交的单证后退回客户,对单证齐全的客户要求填写《汽车索赔申请书》(一式二联),签收后,将黄色联交还被保险人,详见表5-1。(2)将索赔单证及备存的资料整理后,交产险部核赔科复核。5.理算复核1)核赔科经办人接到内勤交来的资料后审核,单证手续齐全的在交接本上签收;2)所有赔案必须在3个工作日内理算完毕,交核赔科负责人复核。6.审批1)产险部权限内的赔案交主管理赔的经理审批;2)超出产险部权限的逐级上报批复。第二节机动车辆保险理赔的处理技术一、现场勘察1.现场勘察的主要内容勘察人员接案后,应迅速做好勘察准备,尽快赶赴事故现场,会同被保险人及有关部门进行现场勘察工作。现场勘察工作必须由两位以上勘察人员参加,尽量勘察第一现场。如果第一现场已经清理,必须勘察第二现场,调查了解有关情况。具体内容如下:1)查明出险时间。2)查明出险地点。3)查明出险车辆情况。4)查清驾驶员情况。5)查明事故原因。6)施救整理受损财产。7)核实损失情况。8)缮制勘察报告。第二节机动车辆保险理赔的处理技术2.代勘察代勘察限于本保险公司各分支机构所承保的车辆在异地出现的情形,出险当地的保险分支机构均有代勘察并提供各种协助的义务。具体程序如下:1)出险地保险公司业务人员接到外地保险车辆在本地出险的通知以后,应查验保险证或保险单。2)应立即安排现场勘察,并尽快通知承保公司。3)勘察人员到达事故现场后,应视同本公司的赔案处理,认真开展现场勘察工作,按照要求填写勘察记录并由代勘察的公司领导签章。4)业务人员应将该案登录代勘察登记簿,并按照规定开具代勘察收据一式两联。此外,如果承保公司同意并委托代定损的,应按照规定的定损程序处理。处理完毕后,应将全部案件材料移交承保公司,并在代勘察登记簿上注明移交时间。3.审定保险责任审定保险责任应注意以下事项:1)业务部门对于现场勘察记录及其相关材料应进行初审,按照规定的核赔权限,召集相关人员会议,听取勘察人员的详细汇报及其分析意见,研究审定保险责任。第二节机动车辆保险理赔的处理技术2)审定保险责任一定要以机动车辆保险条款及其解释为依据,领会条款精神,尊重客观事实,掌握案情的关键。3)当赔偿责任确定后,对被保险人所报的损失清单及其费用单证,应根据现场勘察的实际损失记录,逐项进行审核,确定赔偿项目和赔付范围。4)应妥善处理疑难案件。对于确定无异议属于保险责任的理赔案件,应立即开展定损和计算赔款工作,使受害方及时得到经济补偿。4.勘察现场的分类1)原始现场。2)变动现场。它包括正常变动现场、伪造现场、逃逸现场等下述原因导致的出险现场变动均属于正常变动现场:(1)为将伤者送医院抢救而移动车辆,致使伤者倒卧的位置发生变化;(2)事故现场的痕迹因保护不善,导致被过往的车辆、行人碾踏、触动而变得模糊或消失;(3)由于风吹、雨淋、日晒、下雪等自然因素,导致的出险现场的痕迹消失或被破坏;第二节机动车辆保险理赔的处理技术(4)执行任务的消防、救护、警备、工程救险车,以及首长、外宾、使节等乘坐的汽车,在发生事故后因任务的需要而驶离现场等特殊情况,致使出险现场发生变化;(5)在一些主要交通干道或城市繁华地段发生交通事故,造成交通拥堵,需要立即排出时,因移动车辆或其他物体而导致出险现场变化;(6)其他正常原因导致的出险现场变化的,如车辆发生交通事故后,当事人没有发觉而驶离现场。伪造现场是指当事人为了逃避责任、毁灭证据或达到嫁祸于人的目的,有意或唆使他人改变现场遗留物原始状态,或故意布置现场。逃逸现场是指交通事故的当事人为了逃避责任而驾车逃逸,导致事故现场变动的出险现场。3)恢复现场。5.现场勘察的程序1)尽快赶赴出险现场。第二节机动车辆保险理赔的处理技术(1)首先应丈量车辆制动印痕的长短,这是判断车辆事故前行驶速度的主要依据;(2)根据轮胎的印痕,确定轮胎的宽度与花纹形状,这是判定和追查肇事车辆的主要依据之一;(3)车体上的泥土及其他易碎装置的落下位置,据以判断相撞的地点;(4)车门把手和转向盘上的指纹,这是判定当事人的主要依据。2)现场勘察。3)调查证人4)现场复核6.现场勘查的方法1)沿车辆行驶路线勘察法。2)由内向外勘察法。3)由外向内勘察法。4)分片分段勘察法。第二节机动车辆保险理赔的处理技术7.现场勘察的作业1)收取物证。2)询问人证。3)现场摄影。(1)现场摄影的原则。现场摄影一般应遵循以下拍摄原则:先拍原始,后拍变动;先拍重点,后拍一般;先拍容易的,后拍困难的;先拍易消失与被破坏的,后拍不易消失与被破坏的。(2)现场摄影的方式。一般现场摄影包括方位摄影、中心摄影、细目摄影和宣传摄影等四种摄影方式。(3)现场摄影的方法:①相向拍摄法。②十字交叉拍摄法。③连续拍摄法。④比例拍摄法。第二节机动车辆保险理赔的处理技术(4)现场摄影的技术问题:①取景。②接片技术。③常见痕迹的拍摄技术。此外,对于小物体或细小痕迹,可采用加近拍摄或镜头接筒的方法进行拍摄。4)现场丈量。(1)确定方位、选定坐标与现场定位。现场定位就是通过一定的方法将现场固定在一个特定位置上。其主要方法包括:①三点定位法。②垂直定位法。(2)丈量道路。(3)丈量主要物体及痕迹:①车辆位置及行驶方向。②制动印痕。第二节机动车辆保险理赔的处理技术③测量车辆与车辆、人畜或与其他物体接触后双方留下的混迹。④测量事故现场的微小痕迹,如指纹、毛发、血皮、纤维,或其他不易发现的微小印痕。⑤对现场的其他遗留物,如轮胎花纹、车身漆皮、玻璃碎片、脱落的车辆零部件、泥土、物资等进行测量。(4)丈量事故接触部位。①事故现场的物理现象,包括运动和受力,双方损坏的部位和受力情况;②事故现场的散落物,如车体下的泥土、玻璃碎片等;③车辆的制动拖印;④根据碰撞物的运动轨迹和碰撞部位凹陷损坏情况,结合运动学与动力学理论和能量守恒理论进行分析。5)绘制现场勘察草图。(1)现场勘察草图的基本内容。现场勘察草图实际上是保险车辆事故发生地点和周围环境的小范围地形图。所表现的基本内容包括:①能够表明事故现场的地点与方位,现场的地物地貌和交通条件;第二节机动车辆保险理赔的处理技术②表明各种交通元素,以及与事故有关的遗留物痕迹和散落物的位置;③表明各种事物的状态;④根据痕迹表明事故的过程、车辆及人畜的动态。(2)现场勘察草图的绘制过程。①根据出险情况,选用适当比例进行草图的总体构思。②按照近似比例画出道路边缘线和中心线,确定道路方向,在图的右上方绘制指北标志。标注道路中心线与指北线的夹角。③用同一近似比例绘制出险车辆,再以出险车辆为中心绘制各有关图例。④根据现场具体条件,选择基准点和