糖尿病足溃疡感染与病原菌种及敏感抗生素的关系

·414·中华糖尿病杂志2015年7月第7卷第7期ChinJDiabetesMellitus，July2015,Vol.7,No.7·论著·糖尿病足溃疡感染与病原菌种及敏感抗生素的关系常翔何泱张杉杉许蕾顾雪明顾俊义汤正义宁光【摘要】目的探讨不同病情糖尿病足感染病原菌分布特点及与相应敏感抗生素之间的关系，并分析其影响因素。方法连续选取2013年1月至12月上海交通大学医学院附属瑞金医院200例糖尿病足溃疡感染伴微生物培养阳性的病例资料，足溃疡病情按照Wagner分级和感染程度进行分组，分析足溃疡病情与菌种分布、菌种与敏感抗生素的相关性，应用逐步Logistic回归探讨病原菌分布的影响因素。结果糖尿病足溃疡轻度感染及Wagner1级患者的病原菌菌谱以革兰阳性球菌为主（分别占53.5%和100.0%），其中金黄色葡萄球菌（分别占32.1%和60.0%）、粪肠球菌（在Wagner1级中占40%）、停乳链球菌（在轻度感染中占21.4%）最为常见，这些菌种的抗生素以青霉素、万古霉素等较为敏感。中、重度感染以革兰阴性杆菌为主（分别占83.3%、75.4%），其中Wagner3、4级患者革兰阴性杆菌感染多于革兰阳性球菌（革兰阴性杆菌分别占53.3%和78.7%）；Wagner5级患者则主要为革兰阴性杆菌感染（占93.6%）；最常见的是变形杆菌（在中、重度感染中分别占18.5%和28.8%）、大肠埃希菌（分别占27.8%和10.2%）和铜绿假单孢菌（分别占7.4%和11.0%），敏感抗生素主要包括阿米卡星、亚胺培南、头孢他啶；Wagner级别［比值比（OR）=3.43，95%可信区间（CI）：1.12~5.39］、感染程度（OR=3.17，95%CI：1.49~7.81）、既往抗生素使用情况（OR=1.54，95%CI：1.02~2.19）及患者年龄（OR=1.04，95%CI：1.02~2.14）、血红蛋白（OR=1.14，95%CI：1.08~2.10）、白蛋白水平（OR=1.07，95%CI：1.03~1.39）等共同影响病原菌类型。结论不同程度感染、不同深度足溃疡感染的细菌属有一定差别，细菌药敏结果提示相应治疗抗生素应作调整。【关键词】糖尿病足；感染；病原菌；抗生素AssociationbetweentheseverityofdiabeticfootulcerinfectionandpathogenicbacteriaandsensitiveantibioticsChangXiang,HeYang,ZhangShanshan,XuLei,GuXueming,GuJunyi,TangZhengyi,NingGuang.ShanghaiClinicalCenterforEndocrineandMetabolicDiseases,YuanyangSubdivisionfordiabeticfootdisease,ShanghaiInstituteofEndocrineandMetabolicDiseases,RuijinHospital,JiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:TangZhengyi,Email:[e-mail]【Abstract】ObjectivesToinvestigatethedistributionofpathogenicbacteria,sensitiveantibiotics,andtheirassociationwiththeseverityofdiabeticfootulcers.MethodsFromJanuary2013toDecember2013,clinicalmaterialsfrom200patientshospitalizedinRuijinHospital,JiaotongUniversitySchoolofMedicinefordiabeticfootulcerswithpositivemicroorganismcultureresultswereconsecutivelycollected.ThefootulcerswereclassifiedaccordingtoWagnergradeandtheseverityoftheirinfectionrespectively.Thedistributionofpathogenicbacterial,sensitiveantibioticswereanalyzedtoinvestigatetheirassociationwiththeseverityofdiabeticfootulcers.AndfactorsthataffectthedistributionofpathogenicbacterialwerealsoanalyzedwithLogisticregression.ResultsGrampositivecocciwerethemainpathogenicbacteriaoffootulcersinWagnergrade1andmildinfection(100.0%and53.5%respectively),ofwhichstaphylococcusaureus(32.1%inmildinfection,60.0%inWagnergrade1),enterococcusfaecalis(40%inWagnergrade1),DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.07.005基金项目：上海市科学技术委员会科研计划项目(13441900302)作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科上海市内分泌代谢病临床医学中心糖尿病足病分中心上海市内分泌代谢病研究所(常翔、何泱、张杉杉、许蕾、汤正义、宁光；常翔现在甘肃省武威市人民医院内分泌科)；上海市远洋医院内科(顾雪明、顾俊义)通信作者：汤正义，Email:[e-mail]中华糖尿病杂志2015年7月第7卷第7期ChinJDiabetesMellitus，July2015,Vol.7,No.7·415·糖尿病足溃疡感染(DFI)是导致患者溃疡难以愈合、截肢甚至死亡的直接原因之一[1]。据统计，90%的糖尿病性截肢与感染相关[2]。糖尿病足溃疡(DFU)患者的良好预后依赖于早发现、早诊断和及时合理的治疗。获得足溃疡感染微生物培养与药敏结果一般需要5～7d，对那些感染较重、清创不能完全清除病原菌的患者，经验性应用抗生素就成为治疗成功的关键。本中心既往和国内其他研究，报道了不同DFU病情与感染程度的病原菌分布情况[3⁃5]。由于菌群种类繁杂、分析困难，目前的研究较少涉及足病病情与感染细菌抗生素敏感性之间的相关性。本文收集1年内本中心常规病原菌培养阳性的足溃疡患者资料，分析不同足溃疡病情感染的细菌菌种分布及对抗生素敏感性的特点，探讨其规律。对象与方法一、病例资料收集2013年1月至12月上海交通大学医学院附属瑞金医院糖尿病足中心住院的DFU患者。入选标准：(1)2型糖尿病；(2)DFU诊断符合WHO标准[6]；(3)溃疡底部分泌物培养病原菌结果阳性。剔除标准：所有可能非糖尿病性相关的溃疡，如因恶性肿瘤长期化疗后、长期使用糖皮质激素等情况。本研究获得上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。二、分泌物采集、病原菌培养及药敏试验方法所有分泌物采集均在患者入院时尚未接受治疗前进行，方法参照临床检验操作规程[7]：生理盐水清洁足部溃疡创面，于溃疡底部用无菌棉拭子旋转沾取分泌物并立即放入无菌试管中，4h内送微生物科；细菌培养采用M⁃H培养基，药敏试验用K⁃B纸片扩散法进行。试验前均进行无菌试验和效能检测等质控程序。三、DFU病情严重程度及感染程度分级方法DFU病情严重性采用Wagner分级方法[8]。分级方法简述如下：0级，目前无溃疡，但伴有足溃疡危险因素；1级，足皮肤表面溃疡，临床上无感染，典型表现为神经性溃疡；2级，较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，累及肌肉、筋膜或关节；3级，深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎；4级，局部或足特殊部位的坏疽；5级，坏疽影响到整个足，大部分或全部坏疽。DFU感染严重程度采用美国感染疾病协会关于糖尿病足感染的临床分类指南[9]。分级方法简述如下：无感染：无感染的症状和体征(下列征象中存在2个或2个以上可确诊为感染：皮肤发红、组织肿胀或硬结、压痛、热、脓性分泌物)；轻度感染：感染局限于皮肤和皮肤下组织，皮肤发红局限于溃疡边缘0.5～2.0cm，并排除其他原因的皮肤炎症反应；中度感染：局部感染深度超过皮下组织(如脓肿形成、骨髓炎、化脓性关节炎、筋膜炎)或局部皮肤发红超过溃疡边缘2cm以上，无全身炎症反应征象；重度感染，局部感染征象伴全身炎症反应［满足下列4项中任意2项：体温38℃或36℃，心率90次/min，呼吸频率20次/min或动脉血CO2分压32mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血白细胞计数12.0×109/L或4.0×109/L或中心杆状核粒细胞比例≥10%］。本研究中主要研究伴有感染的患者，剔除无感染者。andstreptococcusdysgalactiae(21.4%inmildinfection)werethemostcommonones.Sensitiveantibioticstothesebacteriaincludedpenicillinsandvancomycin.Gramnegativebacilliwerethemainpathogenicbacteriainulcerswithmoderateorsevereinfection(83.3%and75.4%inmoderateandsevereinfectionrespectively).InfootulcersofWagnergrade3and4,variouskindsofbacteriawerefound,ofwhichgramnegativebacilliwereslightlymorethangrampositivecocci(gramnegativebacilliaccountedfor53.3%and78.7%respectively).GramnegativebacilliwerethemainpathogenicbacteriaoffootulcersofWagnergrade5(93.6%);amongthem,proteusbacillusvulgaris(18.5%and28.8%inmoderateandsevereinfectionrespectively),escherichiacoli(27.8%and10.2%respectively),andpseudomonasaeruginosa(7.4%and11.0%respectively)weremostcommonones;andthesensitiveantibioticsincludedamikacin,imipenem,andceftazidime.Wagnergrade（（oddsratio,OR)=3.43,95%confidentinterval(CI):1.12-5.39）,severityofinfection(OR=3.17,95%CI:1.49-7.81),historyofantibioticuse(OR=1.54,95%CI:1.02-2.19),hemoglobin(OR:1.14,95%CI:1.08-2.10)andalbumin(OR=1.54,95%CI:1.02-2.19)werethefactorsthataffectedtypeofpathogenicbacteria.ConclusionBacteria