第7章抗高血压药

第7章作用于心血管系统药物第一节抗高血压药第二节抗充血性心力衰竭药第三节抗心率失常药第四节抗心绞痛药第一节抗高血压药◎高血压定义在未服抗高血压药和静息状态的情况下，成年人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg传统观点：舒张升高的危害＞收缩压增高的危害新观点:收缩压增高的危害＞舒张压增高因收缩压升高,对靶器官损伤更严重◎高血压的危害------心、脑、肾损伤◎高血压的治疗合理膳食：低盐、补钾、钙等适量、规律的有氧运动控制体重戒烟限酒保持心理平衡抗高血压药物治疗非药物治疗①安全有效地降低血压②改善代谢障碍③保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症④配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应.抗高血压药物治疗新观念①降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS扩血管中枢性抗高血压药神经节阻断药抗NA能神经末梢药受体阻断药α.β-R阻断药α-R阻断药β-R阻断药ACEIAT1阻断药直接舒张血管药钙通道阻断药钾通道开放药②抑制心脏射血(↓心输出量)③↓循环血量----利尿药高血压药治疗的措施及药物分类常用抗高血压药一.利尿药（氢氯噻嗪）【药理作用】1、初期降压排钠利尿→血容量↓→Bp↓2、后期降压细胞内低钠血管平滑肌对缩血管物质(NA)反应性↓诱导动脉壁产生扩血管物质(激肽/PGI2)细胞内Ca2+↓Na+/Ca2+交换↓细胞内低Na+松弛平滑肌【临床应用】1.中效利尿药轻度高血压---单独应用中、高度高血压---联合用药----基础降压药2.对老年收缩期高血压和伴有心功能不全的患者疗效好。【不良反应】1.长期应用电解质紊乱：低K+、低Na+、低Cl－代谢障碍高血糖、高血脂2.尿酸↑3.肾素活性继发性↑β受体阻断剂配伍注意：年轻患者（与β阻断剂配伍）二、β受体阻断药【药理作用】⑷阻断中枢β受体⑸增加前列环素的合成⑵阻断肾小球旁器β1受体⑴阻断心脏β1受体⑶阻断突触前膜β2受体→心输出量、心率、心肌收缩力↓→肾素↓→NA释放↓→外周交感活性↓有效降低血压普萘洛尔【临床应用】◎单用与轻、中度高血压。◎CO及肾素活性偏高的高血压疗效较好。◎高血压伴心绞痛、CHF、偏头痛、焦虑症【不良反应】◎心动过缓、支气管痉挛、胃肠道反应。◎中枢神经系统反应：多梦、幻觉、失眠、抑郁。◎停药反跳：长期用药突然停止可发生，表现为：心动过速、血压升高等。重度房室传到阻滞、支气管哮喘患者禁用。美托洛尔、阿替洛尔两药均为β1受体阻断药，无内在拟交感活性，对β2受体影响小。口服用于各种程度高血压，持续时间长，不良反应轻。三、钙通道阻滞药选择性阻滞电压依赖钙通道，抑制外Ca2+内流，降低细胞内Ca2+浓度，导致小动脉扩张，总外周阻力下降而降压。降压时伴有心率加快，心排出量增加，肾素活性增高。硝苯地平【药理作用】【临床应用】治疗轻、中、重度高血压，适用于治疗伴有心绞痛、糖尿病、哮喘、肾病、高脂血症患者，可单用，也可和β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药及利尿药合用。【不良反应】头痛，颜面潮红，头晕，踝部水肿、恶心、呕吐等，长期服用还可以导致牙龈增生。尼群地平尼群地平作用与硝苯地平相似，对血管松弛作用较强，降压作用温和而持久，适用于各型高血压。不良反应与硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或减量。氨氯地平作用与硝苯地平相似，降压作用较硝苯地平平缓，持续时间长，每日口服一次。治疗各型高血压。不良反应有心悸、头疼、水肿等。四、RAS抑制药血管紧张素原肾素糜酶血管紧张素Ⅱ血管紧张素ⅠACEAT1受体心血管重构血管收缩醛固酮↑儿茶酚胺↑AVP↑ET↑ADH↑BPAT2受体B2RNO合成酶PLA2PGI2↑NO↑Ca2+IP3PLC－激肽原失活缓激肽－I血管舒张醛固酮儿茶酚胺AVP↓ET↓ADH↓逆转+㈠.血管紧张素I转化酶抑制药ACEI）卡托普利药理作用：具有轻、中度的降压作用。通过抑制血管紧张素转酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，从而舒张血管，同时减少醛固酮分泌，有利于水、钠排出，抑制缓激肽的水解，增加扩张血管作用，使血压下降。【作用特点】1.降压时肾素↑，不伴有P↑和水钠潴留2.预防、逆转心肌、血管肥厚3.保护肾脏4.作用强、快，不易产生耐受性。5.不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱【临床应用】对各型高血压均有效，尤其适用于有充血性能心力衰竭、左心肥厚、糖尿病、急性心肌梗死的高血压患者。与β受体阻断药和利尿药合用能明显提高疗效，治疗重度或顽固性高血压。【不良反应】AngⅡ↓血管扩张⑶高血钾BK降解↓⑷咳嗽⑸血管神经性水肿⑹低血糖⑺味觉障碍、皮疹及白细胞缺乏⑴首剂低血压⑵肾功能损伤出球小A＞入球小A糖尿病与高血压患者对insulin敏感性↑醛固酮↓卡托普利多见肾滤过压↓毛细血管通透性↑支气管平滑肌收缩依那普利依那普利降压作用机制与卡托普利相似，但作用强而持久。主要用于高血压的治疗，不良反应与卡托普利相似但较轻。㈡AT1受体拮抗药【特点】对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍，阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，使血管扩张，血压下降。不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。适用于各型高血压氯沙坦【不良反应】与血管紧张素转化酶抑制药相似，也可以与低血压及高血钾，但不引起咳嗽和血管神经性水肿。五、其他抗高血压药（一）中枢性抗高血压药可乐定【药理作用】降压作用中等偏强，并可抑制胃肠蠕动和胃酸分泌，对中枢神经系统具有明显的抑制作用。可乐定通过激动延髓腹外侧I1咪唑啉受体和延髓背侧孤束核突触后模a2受体，激动抑制性神经元，使外周交感神经活性降低，血压下降。【不良反应】⑴中枢抑制症状镇静、嗜睡⑵副交感N功能相对亢进:口干、便秘、腮腺痛、⑶突然停药可出现交感神经功能亢进症状。(4)久用可致水钠潴留。③肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者①中度高血压②高血压兼溃疡病④与利尿药合用，治疗重度高血压【临床应用】莫索尼定（moxomidine)第二代中枢性降压药选择性激动I1-咪唑啉R，外周交感活性↓激动I1-咪唑啉受体＞α2受体，故在降压时无心率↓和中枢镇静表现，无停药反跳现象。可逆转左室肥厚用于轻、中型高血压。甲基多巴作用和可乐定相似，能明显降低外周血管阻力，其中对肾血管阻力降低尤为明显，但不影响肾血流量和肾小球滤过率。适用于中度高血压，特别是伴有肾功能不全的高血压患者。不良反应有嗜睡、口干、便秘等。（二）血管扩张药肼屈嗪特点：1.其降压作用快而强，能直接扩张小动脉，使外周阻力降低，血压下降。2.降压的同时兴奋交感神经，使心率加快，心肌收缩力加强，心排出量增加，因而减弱其降压作用。3.还可反射性增加醛固酮分泌，导致水钠潴留。4.适用于中度高血压，较少单独使用。常与利尿药等制成复方制剂使用。5.不良反应：头疼、心悸、眩晕、胃肠道反应等。甚至诱发心绞痛和心力衰竭。长期大剂量应用可引起全身性红斑狼疮样综合征，一旦发生应停药并使用糖皮质激素。口服不吸收，需静脉给药。扩张小A、V，减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。用于高血压危象，高血压脑病和难治性充血性心力衰竭。不良反应：恶心、呕吐、出汗、头疼、心悸等。硝普钠（三）神经节阻断药目前仅用于高血压危象，外科手术的控制性降压等。如美加明。（四）α1受体阻断药哌唑嗪（prazosin）【作用机制】选择性阻断α1受体→小A、V扩张→血压↓对突触前膜a2受体阻断作用弱，不易引起反射性心率加快。①中等强度降压效应②降压时不伴反射性心率↑（对α2受体的作用弱）③不影响肾血流量和肾小球滤过率④长期应用不增高血浆肾素活性⑤长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。【作用特点】⒈用于轻、中度高血压，对嗜铬细胞瘤引起的高血压亦有作用。⒉高血压伴高脂血症的患者。⒊尤其适于有前列腺肥大的患者。◆常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。◆部分患者出现“首剂效应”。◆临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留）【临床应用】【不良反应】（五）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药主要通过影响儿茶酚胺的储存及释放产生作用。利血平作用较弱，不良反应较多，目前已很少单独使用，常与其他降压药组成复方制剂治疗轻、中度高血压。胍乙啶作用强而持久，不良反应多而少用，主要用于重度高血压。四、抗高血压药的合理应用1.根据病情程度选择药物轻、中度高血压首选单药治疗，可从一线抗高血压药选择其一。单药效果不好，可采用二联用药，如以利尿药为基础，加用其他一线药，仍无效，则采用三联，在二联的基础上加用血管扩张药或中枢性降压药。2.根据并发症选药高血压合并高肾素活性者选普萘洛尔、卡托普利，不用氢氯噻嗪。高血压合并高脂血症选用哌唑嗪、ca通道阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药。高血压合并左室肥厚选用ca通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药、β受体阻断药。高血压合并心力衰竭用氢氯噻嗪、血管紧张素转化酶抑制药、硝普钠、哌唑嗪等。高血压合并心绞痛者选用β受体阻断药、ca通道阻滞药。高血压合并肾功能不全者选用ca通道阻滞药、甲基多巴和卡托普利。高血压合并糖尿病和痛风选用血管紧张素转化酶抑制药、a1受体阻断药ca通道阻滞药。高血压合并肺气肿和支气管哮喘选用ca通道阻滞药、不用β受体阻断药高血压合并消化性溃疡者选用可乐定。3.保护靶器官高血压最大的危害就是导致靶器官损伤。在抗高血压的治疗中，必须考虑逆转和阻止靶器官损伤。目前对靶器官保护作用比较好的药物有：血管紧张素转化酶抑制药、长效ca通道阻滞药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药。4.用药个体化选药个体化、剂量个体化。五、用药护理1.药物的相互作用a.药酶诱导剂苯妥因钠、苯巴比妥等可加快普萘洛尔代谢，奎尼丁、西咪替丁、口服抗凝药可抑制普萘洛尔代谢。b.卡托普利可使地高辛浓度增高，吲哚美辛可降低卡托普利降压效果。c.糖皮质激素与氢氯噻嗪合用易致低血钾。2.给药方法a.抗高血压药多采用口服给药，卡托普利饭前服用，卡托普利、普萘洛尔、可乐定、哌唑嗪须从小剂量逐渐增量至维持量。b.普萘洛尔停药时应逐渐减量停药。c.硝苯地平急用时可舌下含服，重症高血压可注射给药。3.用药监护a.用药期间按规定每天正确测量血压，并将每次测量结果记录下来，根据患者的病情、药物的疗效和出现的不良反应，对药物治疗进行全面评估，如出现血压升高、剧烈头疼、视力模糊、气短、心绞痛、心动过速等，可能为高血压危象的表现。b.剧烈头疼、恶心、呕吐及失语、偏瘫等为高血压脑病的表现，如有以上症状及时通知医生。4.用药指导a.询问患者是否用过抗高血压药，降压药的种类、剂量、时间、联合用药、疗效情况及不良反应发生等，是否有药物禁忌。b.帮助患者消除焦虑、紧张不安情绪，指导患者通过改变饮食习惯、戒烟限酒、控制体重、调节心理、保证充足的睡眠和适度运动等配合药物降压治疗。c.向患者宣传高血压防治知识和高血压病长期规律治疗的重要性，要坚持长期服药，平稳服药，平稳降压，临床选用药物要根据病情、患者及并发疾病等情况遵循个体化选药原则。