失眠诊断与治疗

失眠诊断与治疗内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的定义及表现患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验入睡困难(入睡时间30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少(6小时)同时伴有日间功能障碍(核心要素)病因失眠的分类•急性失眠：病程1月•亚急性失眠：病程≥1月，6个月•慢性失眠：病程≥6个月•原发性失眠–心理生理性失眠–特发性失眠–主观性失眠•继发性失眠病程原发性失眠•缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状•诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断•当可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遗留失眠症状时可考虑为原发性失眠继发性失眠躯体疾病精神障碍药物滥用睡眠呼吸紊乱睡眠运动障碍共病性失眠•同时伴随其他疾病•有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的临床评估——病史采集●系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病●是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍●药物或物质应用史●过去2-4周内总体睡眠状况●进行睡眠质量评估●对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病●对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍失眠的临床评估——量表测评•睡眠信念和态度问卷•Beck抑郁量表•Epworth•思睡量表•失眠严重程度指数•状态特质焦虑问卷•生活质量问卷•匹兹堡睡眠质量指数•疲劳严重程度量表ABCDEFGH失眠的临床评估——客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断•多导睡眠图：睡眠障碍•多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等•体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段失眠的诊断–入睡困难–睡眠维持障碍–早醒–睡眠质量下降–晨醒后无恢复感•在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状•≥1种与睡眠相关的日间功能损害–疲劳或全身不适–注意力、注意维持能力或记忆力减退–学习、工作和或社交能力下降–情绪波动或易激惹–日间思睡–兴趣、精力减退–工作或驾驶过程中错误倾向增加–紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状–对睡眠过度关注•存在以下症状之一内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的治疗目标ABCD减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量避免药物干预带来的负面效应失眠的干预方式强调睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期应用药物治疗亚急性或慢性失眠：无论是原发还是继发，药物治疗同时应辅以心理行为治疗传统中医学治疗失眠的治疗流程失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯必要的认知行为治疗•对症治疗•BZRAs(首选非BZDs)•褪黑素受体激动剂疗效评估(4周内)症状改善症状无改善逐步停药•变更为另一种BZRAs•变更为另一种认知行为疗法•应用具有催眠作用的抗抑郁剂•联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法失眠的药物治疗抗抑郁药物•抗组胺药物(如苯海拉明)•褪黑素•缬草苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂治疗失眠药物选择需考虑的因素•把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则现患的其他疾病症状的针对性既往用药反应患者一般状况药物相互作用药物不良反应传统苯二氮卓类受体激动剂一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗艾司唑仑氟西泮替马西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑仑阿普唑仑劳拉西泮咪哒唑仑传统的苯二氮卓类药物(BZDs)传统苯二氮卓类药物不良反应及注意事项•不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注三唑仑0++++++++不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑仑+++艾司唑仑+++劳拉西泮0+++0：无影响；+：轻度后果；++：中度后果；+++：严重后果非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物•对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯，必要的认知行为治疗•对症治疗•BZRAs(首选非BZDs)•褪黑素受体激动剂疗效评估(4周内)症状改善症状无改善逐步停药•变更为另一种BZRAs•变更为另一种认知行为疗法•应用具有催眠作用的抗抑郁剂•联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法唑吡坦药代动力学特点1-2达峰时间0.5-3小时1半衰期平均2.4小时(0.7-3.5)1作用时间6小时2镇静催眠药起效时间(min)3奥沙西泮30-60劳拉西泮30-60氯硝西泮20-60替马西泮45-60唑吡坦301.思诺思®说明书2013年版.2.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.3.DAVIDJ.KUPFERetal.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997,36(5):341-6.唑吡坦达峰时间短，起效迅速且作用时间适中唑吡坦显著缩短入睡时间，减少觉醒次数失眠患者组(n=27)、正常对照组(n=33)，患者组给予唑吡坦治疗，通过多导睡眠图(PSG)连续监测唑吡坦对失眠患者睡眠脑电活动的影响患者组睡眠潜伏期时间(min)P0.01李素芳,等.中国神经精神疾病杂志.2008;34(5):303-305.纳入95例失眠患者的双盲随机对照实验，分别给予唑吡坦(n=47)和三唑仑(n=48)治疗，于第8~90天内评估临床睡眠指标，对比唑吡坦和三唑仑的疗效和安全性81530456075900.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0**与三唑仑相比P0.05唑吡坦三唑仑与基线相比次数变化值唑吡坦与三唑仑治疗后夜间醒来次数变化R.Pagot,etal.CurrentTherapeuticResearch.1993;53(1):88-97.睡眠潜伏期(min)治疗天数(日)思诺思显著改善入睡时间纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦10mg和佐匹克隆7.5mg治疗，对比唑吡坦和佐匹克隆的疗效和安全性唑吡坦组顺利入睡的患者比例显著高于佐匹克隆组入睡时间得到改善的患者比例(%)P=0.041n=228n=216STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.非苯二氮卓类药物的不良反应•半衰期短，一般不产生日间困倦•长期使用无显著药物不良反应•有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注唑吡坦(控释剂)0+00长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++剂量7.5mg疗效不增加而不良反应明显扎来普隆无资料0±5周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加0：无影响；+：轻度后果；++：中度后果；+++：严重后果唑吡坦特异性的作用机制是其良好安全性的基础GABAa受体α1α2α3α5镇静催眠2抗焦虑、肌松2抗焦虑3认知和记忆功能损害2唑吡坦4√佐匹克隆5√√右佐匹克隆6√√√苯二氮卓类4√√√√1.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于GABAa-α1亚基，增加受体与GABA的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动1行养玲,等.中国行为医学科学杂志.2002;11(2):186.唑吡坦治疗失眠不易产生宿醉效应和反跳性失眠纳入20名失眠患者的自身对照开放性研究，先后给予唑吡坦和阿普唑仑治疗一周并于次日清晨评估疗效与安全性指标不良反应发生率(%)纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，14天后停药并随访一周，比较两组在随访时的睡眠指标与基线值相比的变化情况P=0.005患者比例(%)STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.氟硝西泮唑吡坦唑吡坦治疗失眠不影响次日行为功能、认知和记忆功能M.L.Bocca,etal.Psychopharmacology.1999;143:373-379DujardinK,etal.Pharmacopsychiat.1998;31:14-18.纳入16名健康受试者的双盲交叉研究，使用驾驶测试评估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日残留效应525153横向位置平均变化值(m)P0.001P0.001横向位置平均变化值：评估车辆控制的精确指标，数值越小，车辆控制越好纳入12名失眠患者的对照研究，评估唑吡坦和氟硝西泮对日间认知功能的影响91.5%P0.05符号识别正确率听力测试正确数单词记忆正确数92.4%182113.815氟硝西泮唑吡坦P0.05P0.05唑吡坦治疗失眠不易形成依赖根据2003-2012年间FDA报告进行的研究显示，在纳入研究的22338名服用唑吡坦的患者中，仅有21名患者(0.09%)产生依赖产生依赖的患者人数(名)Availableat:常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证药物半衰期成年人用法用量适应证地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍三唑仑1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困难咪达唑仑1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困难艾司唑仑10-24h1-2mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿普唑仑12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍劳拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠维持障碍氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠维持障碍硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠维持障碍唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍佐匹克隆约5h7.5mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍扎来普隆约1h5-10mg，睡前口服入睡困难雷美尔通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁症状的失眠褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂褪黑素•调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍•临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物•雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀•缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间•以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍•不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗抗抑郁药物三环类抗抑郁药物•阿米替林不作为失眠的首选药物–缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒–减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠–不良反应多•小剂量的多塞平(3-6mg/d)