全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目中心建设标准

全国肺栓塞和深静脉⾎栓形成防治能⼒建设项⺫中⼼建设标准（2019版）全国肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）防治能力建设项目（以下简称“医院内VTE防治项目”）的建设目标是通过构建国家PE和DVT防治管理体系，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，规范医院内静脉血栓栓塞症（VTE）的预防、诊断与治疗，改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低VTE导致的疾病负担，并通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国人群发病规律，从而提升我国PE和DVT的综合防治水平。为实现此目标，全国PE和DVT防治能力建设项目专家管理委员会组织相关专家制定了医院内VTE防治中心建设标准，建设标准涵盖六个主要方面：组织管理、医疗技术、信息化建设、护理管理、患者管理和教学科研。一、组织管理（一）医院层面深入开展医院内VTE预防工作能够有效地提高医疗质量、保证医疗安全、改善医疗服务，这需要医院领导、医政管理人员、全体医护人员的重视与参与。具体要求如下：1.医院内VTE防治管理委员会（具有一票否决权）1）应当成立医院内VTE防治管理委员会，其主任委员应由医院院长或主管医疗业务副院长担任，全面负责医院内VTE防治工作。2）医院内VTE防治管理委员会应具有明确的组织架构，委员会成员由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成，以便调动医院整体资源为医院内VTE防治工作提供人、财、物保障。3）医院内VTE防治管理委员会应定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进。4）医院应参照项目办公室发布的医院内VTE防治管理制度，根据本单位的实际情况制定本单位的医院内VTE防治管理制度，包括（但不限于）：《医院内VTE防治管理办法》与《医院内VTE防治工作手册》等。5）医院内VTE防治的管理制度和工作流程等文件，应根据昀新的医院组织机构调整情况、诊疗指南与政策及时修订。6）医院应成立医院内VTE快速反应团队（RRT），团队应由呼吸与危重症医学科、心血管内科、心血管外科、急诊医学科、影像科、超声科、检验科、介入科等相关学科专家组成，制定医院内VTE应急预案与处理流程，明确团队成员职责和具体分工并落实。2.医院内VTE防治管理办公室1）医院内VTE防治管理委员会下设医院内VTE防治管理办公室，是医院内VTE防治工作的具体执行部门，接受管理委员会的直接领导，负责相关工作的具体执行与日常运行。2）管理办公室成员应包括：医政管理、信息、临床、医技、护理等部门的相关管理或专业人员，成员分工职责明确。3）管理办公室负责开展医院内VTE防治工作的质控、监督和持续改进。5）管理办公室负责开展医院内相关人员培训：包括针对医院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医技人员的培训等。（二）科室层面临床科室是医院内VTE防治工作执行的昀重要的场所，科室内所有成员必须明确知晓医院内VTE防治的重要性，并根据自己科室的具体情况，开展医院内VTE防治工作。具体要求如下：1.PE和DVT诊疗相关科室设置医院应设置内科（如呼吸与危重症医学科、心血管内科、血液科等）、血管外科、急诊医学科、放射科、超声科、检验科、介入科等VTE相关诊疗科室。2.明确医院内VTE高危科室医院应在发布的医院内VTE防治相关文件中，根据本单位的实际情况，明确本院的医院内VTE高危科室（如骨科、普外科、肿瘤科、妇产科、ICU等）。3.高危科室VTE防治管理小组1）医院内VTE高危科室应成立本科室的VTE防治管理小组，组长应由科室主任和（/或）护士长担任，组员应包括本科室医生和护士，并设置医院内VTE防治联络人。2）科室VTE防治管理小组组长及联络人应向医政管理部门和医院内VTE防治管理办公室备案。3）高危科室应参照本院的《医院内VTE防治管理办法》和《医院内VTE防治工作手册》制定适合于本科室执行的相关管理制度。4）应制定高危科室专科VTE预防方案，成立科室VTE应急小组并制定应急预案，定期召开例会，总结分析科室VTE防治工作并持续改进。二、医疗技术（一）学科设置：1.专业技术人员配置1）医生：VTE相关临床科室专业医师配置应满足临床医疗工作需求，高危科室应制定专科医师紧急替代机制并落实到位。2）护士：VTE相关科室护士配置应满足临床护理工作需求，高危科室应配置熟悉VTE防治的专业护理团队。3）医技人员：检验科、放射科、超声科、药剂科等医技科室专业技术人员配置应满足医疗工作需求。2.门诊设置医院应设置（独立或挂靠相关科室均可）VTE专病门诊（如血栓门诊、抗凝门诊或血管病门诊等）。3.病房设置医院应设置呼吸或内科重症监护室（RICU/MICU）或外科重症监护室（SICU）住院床位，以收治危重的PE和DVT患者。4.多学科联合诊疗1）医院应建立多学科联合诊疗制度，工作包含：联合例会、查房、会诊和疑难危重病例讨论等内容。2）多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科专家共同参与，每季度至少举行1次多学科联合查房或联合会诊，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见。（二）预防能力（具有一票否决权）1.住院患者VTE风险评估1）医院应对住院患者进行VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE风险评估标准化流程与规范制度。2）医院应使用统一的VTE风险评估量表进行准确评估。3）住院期间，针对病情变化的患者应实行动态的VTE风险评估，评估及时、规范。2.对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估1）医院应对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估，制定出血风险评估的标准化流程与规范制度。2）医院应使用统一的出血风险评估量表进行准确评估3）住院期间，针对病情变化的患者应实行动态的出血风险评估，评估及时、规范。3.为有VTE风险的住院患者提供适合的药物预防与机械预防措施1）具备预防性抗凝药物与间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等机械预防设施。2）根据诊疗指南推荐意见，实施适合的药物预防和机械预防措施。（三）诊治能力1.PE和DVT相关诊疗技术医院可开展下列PE和DVT疾病相关的诊疗技术：1）24小时凝血功能监测（能在2～4小时内提供结果）；2）24小时心脏生物标志物检测（至少包括肌钙蛋白、脑钠肽等快速检测）；3）24小时床旁心电图和超声心动图检查；4）CT肺动脉造影（CTPA）检查，并设立24小时绿色通道；5）肺通气/灌注（V/Q）显像检查；6）肺动脉造影检查；7）下肢静脉超声、静脉造影等确诊DVT的相应检查；8）满足临床需求的抗凝治疗药物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定、华法林、直接的口服抗凝药物（DOACs，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）等；9）满足临床需求的溶栓治疗药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等；10）满足临床需求的介入或手术治疗等。2.PE和DVT的规范诊断1）医院应根据指南意见，规范PE和DVT的临床评估和诊断流程。2）VTE疾病诊治相关科室（呼吸与危重症医学科、心血管内科、血液科、血管外科、急诊医学科等）：医务人员应熟练掌握PE和DVT的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，可迅速作出判断，并进入正确的处理流程。3）VTE高危科室（骨科、普外科、肿瘤科、妇产科等）：医务人员应熟悉PE和DVT的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，可早期识别并及时请相关专业科室会诊。3.PE和DVT的规范治疗1）医院内VTE快速反应团队成员以及PE和DVT相关专业科室医务人员应熟练掌握抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，规范使用抗凝与溶栓药物。2）医院内VTE高危科室医务人员应熟悉抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，在相关专业科室医务人员指导下，规范使用抗凝与溶栓药物。3）在具备专业技术和设备的前提下，医院能够开展PE和DVT的介入和手术治疗。4）医院应制定围手术期患者抗凝药物的管理规范，麻醉科及相关手术科室应按照相关管理规范严格执行。5）VTE疾病诊治相关科室和高危科室应设置医院内VTE防治医生联络员，负责对本科室医务人员的培训、指导及相关医疗规范与标准的落实。（四）质量持续改进1.重点监测的过程指标与结局指标1）过程指标：医院应根据本单位的实际情况确定重点监测的过程指标，如：VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、患者宣教知晓度等2）结局指标：医院应根据本单位的实际情况确定重点监测的结局指标，如：医院相关性VTE发生率、VTE相关病死率等。2.计划和持续改进1）医院应根据本单位的实际情况与发展规划，制定医院内VTE防治质量改进计划，明确重点监测指标的改进程度。2）定期监测医院内VTE防治工作的过程指标和结局指标，通过实施医院内VTE防治的一系列规范化管理，达到过程指标和结局指标的改善趋势，以提高住院患者的医疗质量与安全。（五）会诊与转诊1.医院内VTE防治中心应建立适合本区域实际情况的PE-DVT转诊和会诊平台。2.医疗机构应根据本单位诊疗能力和患者病情，适时进行本区域内危重或疑难PE-DVT的会诊和转诊，保证患者获得及时、规范、有效的治疗。三、信息化建设（一）专病数据库1.建议使用项目认证的数据平台，可通过系统对接、数据抓取或手动录入等方式，将本单位VTE相关数据上传至数据平台。2.近1年的VTE患者上传率应达到100%，患者的诊断、用药情况、检测等数据可溯源。3.医院应制定VTE数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并建立数据审核制度，确保数据的真实、客观、准确。4.医院应设置专职或兼职数据管理员，并对相关人员进行数据库使用方法和相关制度培训。（二）评估量表信息化1.VTE相关评估量表（VTE风险与出血风险评估）应达到信息化，评估信息和预防措施可接入医院信息系统（HIS），便于临床医护人员操作。2.建议使用项目认证的数据平台，可通过系统对接、数据抓取或手动录入等方式，将相关的评估信息和预防措施实施情况上传至数据平台。3.相关评估数据可进行分析和统计，并可以进行动态监测和评估，用以加强医院内VTE防治管理水平。四、护理管理（一）管理设置1.护理管理制度1）参照项目办公室发布的VTE防治护理管理制度，医院的护理管理部门应根据本单位的实际情况制定医院内VTE防治护理工作手册、工作质量标准、技术操作规范及应急预案等文件。2）根据行业标准和国内外指南的专家推荐意见，医院的护理管理部门应及时修订相关文件。3）医院各护理单元应根据医院相关文件落实医院内VTE防治的相关工作。2.护理联络员VTE诊治相关科室和VTE高危科室应设置医院内VTE防治护理联络员，负责对本科室护理人员的培训、指导及相关护理规范与标准的落实。（二）护理程序1.对患者及家属开展VTE防治相关健康教育；2.建立VTE中高危患者与医生的沟通机制；3.严格执行VTE风险评估与出血风险评估程序；4.根据评估结果采取合适的VTE防治护理措施。（三）护理培训1.制定医院内VTE防治护理培训制度和培训计划；2.定期组织VTE防治相关护理规范、标准与操作流程的培训。（四）持续改进定期对VTE防治相关的护理质量进行评价，进行质量分析与流程改进。五、患者管理（一）管理制度1.制定VTE患者管理与随访的相关制度。2.VTE诊治相关科室和高危科室应至少有1名经过专业培训的人员专门负责VTE管理与随访工作，VTE随访工作应有固定的场所和设施支持。（二）管理实施1.住院期间管理1）医护人员应指导患者与家属了解和参与VTE认知、评估、预防以及诊疗的整个过程，配合医院开展相关检查和治疗。2）对患者进行危险因素、饮食、营养、心理等方面的综合评估。2.出院后管理1）为出院的VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者提供健康处方。2）对出院患者进行预防保健、用药咨询、康复指导等。3）为患者出院后复查提供全流程的健康咨询。3.随访管理1）定期对出院的VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者进行随访，随访方式包括：来院随访、门诊复诊或电话随访等。2）填写随访情况表、不良事件报告表，并保存随访数据。4.患者资料完整医院应