九版内科学-肺癌

呼吸系统疾病肺癌理念：延长生命期待新药出现甚至治愈(lungcancer）中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》流动医师学习站工作总结ChinaAsthmaAlliance上海思羿咨询定义原发性支气管肺癌简称肺癌(lungcancer)，是起源于呼吸上皮细胞（支气管细支气管肺泡）的恶性肿瘤流行病学为最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪来发病率、死亡率都明显增高已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的36.7%。2012年，全球新发肺癌182.5万，占所有癌症发病人数的13%，死亡人数159.0万占所有癌症死亡的19.4%（WHO）尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗有了较大进展，但其5年生存率仍低于15％大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。过去30年来，死亡率增加了464.8％英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如不控烟、空气污染，2005年我国年发病率将超过100万，成为世界第一肺癌大国。城市高于农村，大城市高于中、小城市死亡率70年代90年代7.17/10万人15.9/10万人[病因与发病机制]-尚未明确1、吸烟:最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型是公认的肺癌危险因素。（苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10倍吸烟量大、年限长、吸烟年龄早，发病率越高戒烟2-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。环境烟草烟雾（ETS）或称二手烟或被动吸烟，来自ETS的危险低于主动吸烟，非吸烟与吸烟者结婚共同生活肺癌风险增加20-30%[病因与发病机制]2、职业致癌因子石棉肺癌、胸膜（腹膜）间皮瘤↑危险性3-30倍。石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者），潜伏期≥20年云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍[病因与发病机制]3、空气污染室内小环境：ETS烹调女性腺癌有关室外大环境：PM2.5含苯并芘＞20支/日纸烟。4、电离辐射自然界、医疗、工矿产生的辐射线[病因与发病机制]5、饮食与体力活动摄入维生素A（抗氧化剂，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡萝卜素少，患肺癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。中高强度的体力活动发生肺癌风险下降13-30%[病因与发病机制]6、遗传和基因改变家族史香烟暴露水平性别遗传因素原癌基因--myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因--P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.[病因与发病机制]7、其他结核美国癌症协会列为发病因素之一发病危险是正常人的10倍某些慢性病COPD硬皮病病毒感染真菌毒素[病理和分类]重点一、按解剖学部位分类（重点）中央型肺癌生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（SCLC)多见周围型肺癌生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见周围型肺癌中央型肺癌中央型肺癌：最适合宜的检查方法？周围型肺癌：最常见的组织类型？腺癌[病理和分类]重点二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancerNSCLC)1.鳞状上皮细胞癌2.腺癌3.大细胞癌4.其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等（二）小细胞肺癌（smallcelllungcancerSCLC)肺癌病理分类肿瘤类型细胞类型所占比例特点NSCLC鳞癌30%-35%常见于男性、与吸烟密切相关(剂量依赖性)、倾向于局部播散腺癌25%-30%妇女和非吸烟者最常见大细胞10%有高度转移倾向SCLC小细胞20%-25%未分化大细胞1.鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥粒及纤维束角化珠癌巢鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，阻塞性肺炎、肺不张、癌性空洞2.腺癌腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核大有核仁.腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期已转移.3.大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中等.手术切除机会大，肺门或肺边。.（.（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核仁不明显，类似淋巴细胞.0SCLC:中央型，诊断时多肺外转移起源于神经外胚层的K细胞或嗜银细胞，位于支气管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔形，早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症[临床表现]1.原发肿瘤引起症状和体征咳嗽最常见，早期症状，抗炎无效早期—刺激性—顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音痰血或咯血占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少以中央型多见[临床表现]喘鸣气短肿瘤支气管狭窄喘鸣部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降消瘦或恶病质发热可因肿瘤坏死、继发性肺炎等胸痛肿瘤侵犯胸壁或转移2.肺外胸内扩展引起的症状和体征胸痛直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛胸水10%，肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易发生胸膜转移声音嘶哑喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）心包积液直接蔓延阻塞心脏的淋巴引流[临床表现].上腔静脉阻塞综合征头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张[临床表现]Horner综合征位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗[临床表现]3、胸外转移引起的症状和体征脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——锁骨上淋巴结肿大（最常见的部位）[临床表现]4、肺癌的胸外表现非转移性的胸外表现副癌综合征以SCLC常见包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变[临床表现]1.内分泌综合征12%指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺类物质ACTH(促肾上腺皮质激素)PTH(甲状旁腺激素)ADH(抗利尿激素)出现相应的表现（1）抗利尿激素分泌异常综合征SIADH低钠血症低渗透压血症[临床表现]SIADH的低钠血症主要因肾脏对游离水保留过多以及水的摄入过多所致，因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多，常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加5%～10%。病人一般没有水肿，这与尿钠排出较多有关。SIADH的低钠血症还可以由异位心钠肽分泌增多引起低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿，产生相应的神经系统症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时，病人可出现厌食、恶心、呕吐、软弱无力、肌肉痉挛、嗜睡，严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未及时正确地处理，可导致死亡。SIADH的表现还与低钠血症形成的速度有关大多数病人的症状可在初始化疗后1-4周缓解[临床表现]（2）异位ACTH综合征表现为库欣综合征（Cushing）：分泌促肾上腺皮质激素样物，色素沉着水肿肌萎缩低钾血症代碱高血压高血糖等，向心性肥胖和紫纹少见SCLC类癌[临床表现]（3）高钙血症：恶心肿瘤常见的威胁生命的代谢并发症骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋白，多见鳞癌轻口渴多尿重恶心呕吐腹痛便秘甚者嗜睡昏迷切除肿瘤指标可恢复正常（4）其他异位分泌促性腺激素男性乳房发育常伴肥大性肺性骨关节病[临床表现]类癌综合征：皮肤潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息多见于SCLC腺癌[临床表现]2.骨骼-结缔组织综合征（1）原发性肥大性骨关节病长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀多见于大细胞癌[临床表现]（2）神经-肌病综合征1）肌无力样综合征与重症肌无力鉴别SCLC2）其他：多发性周围性神经炎亚急性小脑变性皮质变性多发性肌炎各种类型副癌脑脊髓炎感觉神经病变小脑变性等由小细胞肺癌引起伴各种神经元抗体出现[临床表现]3.血液异常及其他凝血功能异常皮肌炎黑棘皮症[实验室及其他检查]1、影像学检查1中央型肺癌（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶（2）单侧性肺门肿块（3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿常用胸片、胸CT。磁共振少用左上叶肺癌并左上叶不张.阻塞性肺不张阻塞性肺炎左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎局限性肺气肿[实验室及其他检查]2周围型肺癌早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺胸膜凹陷征毛刺征分叶状肺上沟瘤癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平[实验室及其他检查]3细支气管肺泡癌结节型：与周围型肺癌相似弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘清楚，密度较高肺泡癌（弥漫型）肺泡癌（结节型）肺癌胸膜转移（胸腔积液-腺癌）肺癌心包转移（心包积液）[影像学检查]核素闪烁显像骨r闪烁显像了解骨转移骨扫描PET-CTPET-MRI[获得病理学诊断的检查]1、痰脱落细胞检查简单有效的早期诊断方法非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜[获得病理学诊断的检查]2、胸腔积液细胞学检查检出率40-90%多次送检结核性与癌性胸腔积液的鉴别活检刷检灌洗获得病理学诊断的检查[获得病理学诊断的检查]4.针吸活检5.开胸肺活检浅表淋巴结针吸经皮针吸(CT/B超）经支气管镜针吸[肿瘤标志物检测]肿瘤标志物CEA:癌胚抗原（腺）NSE：神经元特异性烯醇化酶（小细胞）Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段（鳞）胃泌素释放前体proGRP[基因检测及其他]EGFRALKPD11.CT确定部位2.组织病理学诊断3.分子病理学诊断[诊断]肺癌的治疗效果取决于其早期诊断，一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查，进行综合判断，约80～90％可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要因素1、是患者有肺癌的防治知识，能及时检查2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊[诊断要点][诊断要点]特别40岁，长期重度吸烟（400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：1、刺激性咳嗽持续2-3周，无明显诱因的，治疗无效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3、持续或反复痰中带血＞2周无其他原因可解释者4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎[诊断要点]5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查[鉴别诊断]1.肺TB:TB球与肺癌周围型，肺门淋巴结结核与中央型鉴别,粟粒性肺结核与细支气管炎肺泡癌鉴别。2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。3.肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。4.结核性胸膜炎：与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织病理学检查。5.肺隐球菌病6.其他：淋巴瘤良性肿瘤[临床分期]肺癌TNM分期T：原发肿瘤N：区域淋巴结M：远处转移T分期分期直径胸膜支气管肺不张/肺炎隆突肺内结节其他TX痰支气管癌细胞T0Tis原位癌T1a＜2cm内支气管/气管壁未累及肺叶T1b＞2cm≤3cmT2a3-5cm脏层主支气管肺叶≥2cmT2b5-7cmT3＞7cm壁层全肺＜2cm同一肺叶心包.隔肌.膈胸膜/NT4心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧其他肺叶N分期N定义N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和（或）肺门淋巴结及肺内淋巴结（包括直接累及）N2转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结N3转移至对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结M分期定义亚组M0无远处转移M1a对侧肺叶内结节.伴有胸膜不连续结节或恶性胸腔积液/心包积液M1b远处转移TNM分期得到一个总分期T/N亚组N0N1N2N3T1T1aⅠaⅡaⅢaⅢbT1bⅠaⅡaⅢaⅢbT2T2aⅠbⅡaⅢaⅢbT2bⅡaⅡbⅢaⅢbT3T3＞7ⅡbⅢaⅢaⅢbT4ⅢaⅢaⅢbⅢbM1T1-4ⅣⅣⅣⅣ外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为NSCLC治疗的三大治疗手段，其中外科切除在早期疾病的治疗占有最重要的作用非小细胞肺癌整体的5年生存率低非小细胞肺癌的治疗现状手