呼吸机参数的设置和调节

呼吸机参数的设置和调节山东枣庄2016年3月机械通气的目的改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力—容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f机械通气的方式有创通气无创通气常用通气模式呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助（支持）通气当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸1.控制模式Controlledventilation2.支持模式Supportedventilation3.自主呼吸Spontaneousbreathing4.混合模式Combinedcontrolandsupportedorspontaneousandsupportedventilation1.控制模式容量控制VolumeControl压力控制PressureControl压力调节容量控制PressureRegulatedVolumeControl2.支持模式压力支持PressureSupport3.自主呼吸持续气道正压ContinuousPositiveAirwayPressure4.混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS控制模式控制机械通气（ControlledMechanicalVentiation，CMV）也称为间歇正压通气（intermitentpositivepressureventilationIPPV）或是指令通气指呼吸机以预设频率定时触发，输送预定的潮气量。患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。包括容量控制通气VC和压力控制通气PC容量控制通气VC压力控制PC密切关注病人通气量的变化缺点病人所获得的潮气量受阻力和顺应性的影响优点能够有效控制病人气道内的压力有利于气体的分布有利于肺保护压力控制模式适应征压力控制模式适用于在系统中有漏气的情况，比如没有气囊的插管病人的气道峰压需要严格的限制小儿刘靖2005816压力调节容量控制PRVC压力控制通气PC通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足，而容量控制VC模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤，PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式。它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75％，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符，PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。PRVC的临床好处PRVC结合了压力控制和容量控制的优点自主呼吸和机械通气的协调性好，可减少或避免镇静剂和肌松剂的应用潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定病人的通气安全吸气流速波形为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压有利于塌陷肺泡的复张,改善氧合辅助/控制通气（A/C）AssistedCMV，ACMV呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。CMV和A/C之间的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。间歇指令通气intemfittentmandatoryventilation,IMV同步间歇指令通气synchronizedIMV，SIMVIMV与SIMV概念：IMV是指按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。IMV／SIMV与CMV／ACMV不同之处在于：前者的控制通气是“间歇”给，每一次“间歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。IMV与SIMV同步间歇指令通气SIMV间歇指令通气IMVSIMV在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发完全控制通气控制＋支持自主呼吸支持模式压力支持通气pressuresupportventilation，PS是一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。类似带同步装置的定压型辅助呼吸，与单独应用IMV／SIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均能得到压力支持，支持水平随需要设定。压力支持通气pressuresupportventilation，PSV在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机持续气道正压通气ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP相似,此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响持续气道正压（CPAP）使用CPAP注意事项1．只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2．插管病人可从2～5cmH2O开始，根据需要可增到10～15cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2～lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3．未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。双相气道正压通气biphasicpositiveairwaypressure，BIPAPBIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在高压相和低压相，吸气和呼气都可以存在，做到“自由呼吸”。BIPAP和BiPAP有什么区别BIPAP的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为(Biphasicpositiveairwaypressure)BiPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，英文名为Bi-LevelPositiveAirwayPressure在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，PTIPAPEPAPBiPAPBIPAP1.控制模式容量控制VolumeControl压力控制PressureControl压力调节容量控制PressureRegulatedVolumeControl2.支持模式压力支持PressureSupport3.自主呼吸持续气道正压ContinuousPositiveAirwayPressure4.混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS常见的通气功能呼气末正压positiveend-expiratorypressure，PEEP指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。PEEP的主要作用改善氧合：呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合改善通气：呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。触发灵敏度是决定患者产生吸气流量所需的努力程度,以及患者还需做多大的呼吸工作量才能开始呼吸。方式：流量触发压力触发设置原则在不引起误触发的前提下，尽量的灵敏触发灵敏度流量触发概念：持续气流的*10％默认值：5调节范围：0－10持续气流:成人2L/min儿童0.5L/min2l/min2l/min病人吸入0.6l/min（2x30%）1.4l/min(2x70%)压力触发范围：-20－0cmH2O要触发一次呼吸，必须形成一定的负压。负压值越大，病人所作的功越多触发灵敏度应该在没有自触发风险的情况下，尽量的灵敏。通气参数设置1.吸入氧浓度FiO2FiO2大于50％时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO22.潮气量VT一般为6～15ml／kg。首先应避免气道压过高，即使平台压不超过30-35cmH2O。目前广泛推荐的VT是8～10ml／kg，与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。3．呼吸频率RR①应与VT相配合，以保证一定的MV；②应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12～20次／分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；③应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。4．吸呼比I／E：一般为1／2采用较小I／E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1／2。在ARDS可适当增大I／E，甚至采用反比通气（1／E1），使吸气时间延长。5．流速波形一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。其中减速波与其他3种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。6．PEEP：不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达10—15cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调7．同步触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110—120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或1～3L/min。低氧血症纠正方法低氧血症三方面着手调整机械通气参数。1、QS／QT增加时，选择PEEP；PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS／QT；2、弥散障碍时，提高Fi02；提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察哪一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。3、通气功能障碍时，去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，并适当增加TV。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高Fi02的方式纠正缺氧；应该采用其它方式，如PEEP等。低