胸椎黄韧带骨化PPT

胸椎黄韧带骨化症ossificationofligamentumflava，OLF定义•是指发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。OLF是胸椎管狭窄症的常见原因之一，可以发生在胸椎的任一节段，也可连续2节段以上受累或呈跳跃性分布，其中上胸椎与下胸椎最为多见。病因•慢性损伤退变、炎症及代谢。•骨化属软骨内化骨过程，病变由硬膜面开始。•骨化的黄韧带往往存在由浅至深的四个移行区：韧带区、软骨样区、钙化软骨区、骨化区。临床表现•1.发病缓慢，隐匿，呈渐进性发展，持续时间长，可因某种诱因，包括轻微外伤或过劳而发病，甚至可使病情迅速恶化。•2.主要症状：1）患者多发症状为下肢麻木及感觉异常(二者约占70%)；2）单侧或双侧下肢无力，步行困难，有的为间歇性跛行(约占60%以上);3）50%的患者行走时有踩棉花4）40%的患者有胸腹部束带感或其他症状，如下肢放射痛，背痛等。•3.体征：主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退，胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失，且可伴有浅反射减弱，锥体束征及括约肌功能障碍等。检查•MRI与CT二者的结合是诊断该病的最佳选择。•CT对该病的诊断最为理想，不仅可以显示OLF的部位形态、大小和继发性椎管狭窄的程度（尤其对细微的小关节骨化增生性病变等更为敏感），而且对椎管内结构的观察也较为细致。X线分型诊断•根据临床症状和体征，结合影像学检查对该病的诊断并不困难。本病应与多种疾患进行鉴别，其中尤应注意除外脊髓型颈椎病，椎管内占位性病变，脊髓空洞症和运动神经元疾患，胸腰椎椎间盘突出症等。治疗•非手术疗法•对于黄韧带骨化症引起的椎管狭窄并脊髓、神经根压迫，至今仍无有效的非手术疗法。因此，非手术治疗主要用于早期轻型病例，以及有外科手术禁忌证或是脊髓受损已形成完全瘫痪的晚期病例。手术疗法•基本原则：手术治疗的关键是力争早期、准确、彻底清除位于脊髓后方的致压物，同时应避免误伤脊髓。由于致压物来自后方，当脊髓或神经根受压症状明显时，均应行后路减压手术，彻底切除增厚骨化的黄韧带，解除压迫。•手术方法包括单纯椎板切除术（揭盖式）、椎板漂浮减压术、保留小关节的扩大减压术、椎间孔切开术、开门式椎板切除术等。•研究表明：单节段或双节段OLF患者的减压手术治疗效果要明显优于多节段（≥3）OFL患者。手术疗效影响因素•第三军医大学有一篇文章报道手术疗效影响因素：•1）、病程6个月是临界值，6个月以上提示预后较差，与2006欧洲杂志上一篇文章报道吻合；•2）、术前JOA评分在3分以下提示术后疗效差；•3）、脊髓信号改变，MRI矢状位T2加权像髓内的高信号常常提示预后较差，改良后壁“揭盖式”椎板切除减压术•中山大学脊髓损伤研究所所长沈慧勇教授提出•传统方法：横向减压范围应包括椎板+双侧内侧1/2关节突,纵向减压范围则应切除至后壁与硬脊膜间无压迫，如有后纵韧带骨化至两端各加一节椎板。常采用高速磨钻磨除象牙质般的骨质，•改良法：先在骨化的黄韧带的头尾侧椎板上以磨钻及薄口枪钳开窗（此处无狭窄），然后向侧方扩展，继而向中间“会师”，打通椎板间隙，显露硬膜囊，再用高速磨钻沿双侧关节突中线磨至紧贴硬膜囊的椎管侧壁（包含骨化黄韧带在内）将透未透时，紧接着自头尾侧椎板间隙直视下以神经剥离子沿侧方勾挑离断此薄层骨质，然后边轻轻提拉边仔细分离硬膜囊与骨化韧带间的粘连，注意勿过度提拉牵张硬膜囊而致脊髓损伤，最后将椎管后壁整体揭盖切除，使压迫的脊髓得到最充分的减压。胸椎黄韧带骨化症三种手术方案对比研究天津市人民医院脊柱外科天津市脊柱外科研究所•目的：观察不同手术方法治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效。•方法：对133例经骨刀法后路椎板减压、高速磨钻法椎板减压、高速磨钻扩大化椎管减压法治疗的胸椎黄韧带骨化患者，平均随访5.2年，采用Frankel分级对三组患者术后神经功能进行评定，进行统计学分析比较。•结果：骨刀法后路椎板减压组优良率为73.81％，高速磨钻法椎板减压术组优良率为75.61%，高速磨钻扩大化椎管减压术组优良率为89.19％。结果：骨刀后路椎板减压组与高速磨钻椎板减压术组神经功能恢复比较无统计学意义，高速磨钻扩大化椎管减压术组神经功能恢复率较前两组明显提高。•结论：高速磨钻扩大化椎管减压术可以较彻底切除致压物，提高了神经功能的恢复率，且从病变外侧进入，减小了手术风险。因此可作为治疗胸椎黄韧带骨化症的一种首选方法。骨刀法后路椎板减压•方法：使用骨刀沿椎板关节突内侧，打透椎板，并向一侧翻开椎板取下，再以椎板咬骨钳清理椎管。•患者神经功能恢复情况见，优良率73.81％。高速磨钻法椎板减压术•方法为以高速磨钻沿关节突内侧，磨透椎板，并去除关节突内侧1/2~1/3部分，取下椎板，进行减压。•患者神经功能恢复情况,优良率75.61%。高速磨钻扩大化椎管减压术•本组方法为针对严重的黄韧带骨化患者，采用扩大化的椎管减压术，即以高速磨钻将病变侧增生关节突完整切除，解除脊髓压迫。•患者神经功能恢复情况，优良率89.19％。讨论•针对氟骨症性胸椎管狭窄患者，在上述三种术式临床效果上前两种无明显差异，第三组优于前两组，高速磨钻扩大化椎管减压术可以较彻底切除致压物，且从病变外侧进入，减小了手术风险，该组患者中无1例出现脊髓损伤，但第三组患者病例较少，且随访时间短，故尚不能完全肯定其效果，同时由于完全切除关节突对于胸椎稳定性影响，虽然目前未发现有明显改变，但尚需进一步随访观察，目前我们不推荐在胸腰段及颈胸结合部进行此种术式。•氟骨症性黄韧带骨化性胸椎管狭窄症是一种精细手术，应严格“无创操作”，即在手术过程中尽量避免器械与脊髓的直接接触积压，避免造成脊髓损伤，影响效果。同时由于氟骨症患者往往全椎管狭窄，术前明确诊断及手术节段的选择，对于手术效果的影响非常重要，在详细体格检查情况下结合影像学资料，进行神经损伤的定位诊断，确定手术节段，确保手术的效果。层揭薄化法减压治疗胸椎黄韧带骨化合并脊髓病天津医科大学总医院雪原王沛马信龙郭世绂简介•手术特征：（1）薄化或蚕食切除（2）单一或相邻两节段减压（3）术后立即缓解资料与方法一般资料•本组102例，男63例，女39例•年龄33-71岁，平均49.7岁•病史6-86个月，平均20个月诊断(物理检查)•脊髓损伤神经定位标准——NASCIS和IMSOP（1990）•改良JOA下肢运动功能评分标准•JOA括约肌功能评分标准手术治疗方法（层揭法）•后正中入路•分四层手术治疗方法•第一层：棘突，椎板背侧皮质——扩大椎板间隙（CPPD）手术治疗方法•第二层：切除内2/3下关节突，显露关节面。切除该深度浅层之骨化组织——骨化的黄韧带与上关节突关节关节面在矢状面上处于同一深度手术治疗方法•第三层：逐行扫描式打磨——蛋壳样手术治疗方法•第四层:(1)神经剥离子——突破进入椎管(2)神经拉钩探查——骨化组织与硬膜是否粘连(3)无粘连，尖嘴咬骨钳一个唇（骨化组织浅层），另一个唇（骨化组织突破口侧壁）——头尾端打通（4）继续向两侧——硬膜囊可完全膨起手术治疗方法•有粘连硬膜骨化者——关节突关节外1/3继续打磨——骨化组织游离漂浮•夹住漂浮骨化组织——尖刀分离，将骨化硬膜一起切除结果结果•102例减压2——4个椎板，平均2.8个•手术时间（3.5±1.1）h•出血量（290±150）ml结果•束带感均消失•感觉障碍及下肢麻木疼痛完全恢复69例部分恢复30例•术后括约肌功能JOA评分为2.632±0.407，与术前比较差异有统计学意义（t=15.93，P0.01）•术后运动JOA评分为3.751±0.652，与术前比较差异有统计学意义（t=20.16P0.01）结果•恢复率平均为81.1%•疗效为优89例、良7例、可6例、优良率为94.1%讨论讨论•操作，快——慢——快•骨化块沉降减少•器械滑落和误陷减少•不接触硬膜•震动减轻•出血少讨论三、层揭薄化减压的注意事项•不能避免震动•相对耗时•定位要求高Spine杂志发表了一项由上海长征医院高瑞、杨立利等人完成的回顾性研究。•内容：多节段胸椎黄韧带骨化症应尽早减压治疗•在该研究中，作者将长征医院1996年1月至2010年6月期间连续收治的75例行减压手术的多节段OLF患者作为研究对象。•所有患者均接受后路椎板切除术，以解除对脊髓的压迫。分别在术前与术后随访时，采用改良日本骨科学会（JOA）脊髓病评分量表对患者的神经功能进行评价。•患者的累及节段平均为4.6个，其中73.3%的患者存在连续多节段OLF。最常累及的胸椎节段分别为T10/T11（15.4%）、T9/T10（13.3%）、以及T11/T12（12.5%）。•所有患者的术前JOA评分为5.8±1.7，行后路椎板切除术后，患者的JOA评分较术前显著增加，平均为8.2±2.1。•该研究结果表明，椎板切除术联合部分内固定是治疗多节段胸椎黄韧带骨化的一种安全有效的方法。同时由于患者术前症状持续的时间和术前JOA评分是影响手术疗效的重要因素，因此建议多节段胸椎黄韧带骨化患者一经确诊，应尽早行减压手术治疗。图女性，58岁，患者的术前影像学结果。左图：T3/T4与T4/T5节段的黄韧带骨化；中图：T10/T11节段的黄韧带骨化；右图：C4/C5与C5/C6椎间盘突出患者的术后影像学结果胸椎黄韧带骨化相关硬脊膜撕裂和脑脊液漏的发生率及其治疗措施•北京大学第三医院骨科孙垂国博士课题组进行了一项调查研究，对胸椎OLF患者椎管减压术的硬脊膜撕裂和CSF漏发生率、治疗方式及其效果等进行了考察，并在近期的Spine杂志上发表了其研究报告。•1995年至2011年间因胸椎OLF接受入院手术治疗的266例患者纳入该研究。•结果显示，胸椎OLF患者硬脊膜撕裂及CSF漏的发生率为32%（85/266）。硬脊膜骨化的发生率为25.2%。•用于硬脊膜撕裂修复的一系列材料包括明胶海绵，肌肉/筋膜，人工硬脊膜，缝合丝线，纤维蛋白胶等。65例患者经修复处理后，CSF漏问题未能得到解决，且其中16例患者出现了CSF漏相关的并发症，包括CSF假性囊肿，切口裂开及脑脊膜炎等。发生CSF漏的58例患者最后经一系列综合治疗后得以治愈，处理措施包括俯卧位，沙包持续加压，超声引导抽刺等。只有7例患者需要再次手术。•作者认为，硬脊膜骨化是导致胸椎OLF患者术后发生硬脊膜撕裂的重要原因。总体而言，发生CSF漏或硬脊膜撕裂的85例患者中，78例最终得以成功治愈。治愈率为91.8%，表明一系列的综合治疗措施是治疗这类患者的有效手段。表1.切除节段数与CSF漏之间的关系表2.各种硬脊膜修复材料的治疗效果患者，女性，61岁，因T9–T11的OLF行Enbloc切除术。由于切除手术后存在下胸椎节段性不稳，因此实施了内固定。(A)T9–T11的矢状位CT平扫。(B)T11–T12间隙的轴向CT平扫。(C)切除的标本存在明显的OLF和硬脊膜骨化（箭头）(D)硬脊膜缺损的面积大约为45mm×15mm，清晰可见蛛网膜。(E)应用人工硬脊膜修复硬脊膜缺损。