子宫内膜癌规范化诊治方案

子宫内膜癌规范化诊治方案（草案）前言子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占20%~30%），高发年龄60~65岁；由于人类寿命延长和肥胖人群增多，其发病率在世界范围内仍持续上升，40岁以下患者有增多趋势。目前认为有两种类型内膜癌，Ⅰ型即雌激素相关型，多见于年轻妇女，源于子宫内膜非典型增生，多为子宫内膜样癌，分化好，预后好；Ⅱ型为非雌激素相关型，多见于老年妇女，内膜多萎缩，为内膜自身恶变，分化差，恶性程度高，预后差，多为特殊类型癌变。近10余年手术-病理分期在世界范围实施及临床研究的进展，内膜癌的诊治更加规范化，在适宜的手术范围，术后放疗化疗的合理选用上均有较大进展，其5年生存率已有一定的提高。4-1．诊断4-1-1．病史子宫内膜癌发病与雌激素持续增高，遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素4-1-1-1．肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁以后绝经）。4-1-1-2．与垂体功能失调相关疾病：糖尿病，高血压4-1-1-3．与妇科雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤，子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。4-1-1-4．有使用外源性雌激素史者。4-1-1-5．有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌，卵巢癌等，如：LynchⅡ综合征、遗传性非息肉病性结肠癌等）。有高危因素的患者若有症状出现应行分段诊刮，并严密随访。4-1-2．症状4-1-2-1．阴道出血（1）绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女（占70～75％），90％以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的机率愈高。（2）围绝经期妇女月经紊乱：约20％的内膜癌患者为围绝经期妇女。（3）40岁以下妇女月经紊乱或经量增多，年轻患者近年有增多趋势（5～10％）。4-1-2-2．阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。4-1-2-3．下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科检查。4-1-3．检查4-1-3-1．全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。4-1-3-2．妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。4-1-4．辅助检查4-1-4-1．细胞学涂片：阴道脱落细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率增高），但不能作为确诊依据。4-1-4-2．经阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。为无创的首选辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度5mm时，其阴性预测值可达96%。4-1-4-3．分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学检查。4-1-4-4．宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。4-1-4-5．对B型超声检查子宫腔内有大量赘生物，肌壁有明显浸润者，可作宫颈管搔刮（ECC）和宫腔赘生物活检，送病理组织学检查确诊。4-1-4-6．MRI、CT、CA125等检查：有条件者可选用MRI、CT检查及CA125检测。MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同，MRI对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确度优于CT。若CA125值明显升高，应考虑可能有子宫外病变存在。4-1-5．诊断步骤应根据分段诊刮、或宫腔活检，或宫腔镜活检，最后病理检查结果等作出诊断，见图1。应注意子宫内膜腺癌浸润（或癌掉入宫颈管）和宫颈腺癌的鉴别。根据病理检查结果确诊，配合其他辅助检查进行术前临床分期。4-2．分期4-2-1．临床分期国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期，见表1。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年临床分期。4-2-2．手术-病理分期FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。见表。有关分期的几点说明：1．由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。2．少数患者开始选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。3．肌层厚度应和癌瘤侵犯的深度同时测量。有关病理分级的注意事项：1．细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。2．对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。3．伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。4-3．病理分型子宫内膜癌病理类型：腺癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见（60%~65%），及其他较少见，亚型见表。子宫内膜样癌伴鳞状分化亚型腺棘癌腺鳞癌绒毛腺型分泌型纤毛细胞型粘液性腺癌浆液性乳头状腺癌透明细胞癌混合细胞腺癌鳞状细胞癌移行细胞癌小细胞癌及未分化癌腺癌分为高、中、低分化（Grad：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ），为预后重要因素。G1病变多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关；G2，G3则来源于萎缩之内膜，与此激素无关；前者属Ⅰ型内膜样癌，预后好，后者为Ⅱ型，预后差，早期常有转移。伴鳞状分化成份之子宫内膜样癌，其腺癌之分化程度（G1，2，3）为预后的重要因素，较鳞状上皮成分更有意义。浆液性乳头状腺癌（UterinepapillaryserouscarcinomaUPSC）为恶性程度极高之类型，占1%（见后）。透明细胞癌常见于老年患者，预后差，Ⅰ期5年生存率仅44%。4-4手术-病理分期步骤和治疗4-4-1．手术目的及术式的选择4-4-1-1．目的：（1）进行全面的手术-病理分期和术前评估；（2）切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。4-4-1-2．术式选择依据：（1）术前临床分期；（2）术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果。（3）结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围，并进行术前评估。术前评估：子宫内膜样腺癌高份化（G1）、中分化（G2）、MRI（或CT）检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑长大者属低危组。腺癌G3，有深肌层或宫颈受累，淋巴结长大可疑转移，特殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性乳头状癌、未分化癌等属高危组。对术前评估为高危组患者应送至条件好，有较强医疗技术医院治疗。高危组患者应行完全分期手术。4-4-2．手术分期（staginglaparotomy）（临床Ⅰ期）分期步骤见图。4-4-3．治疗选择4-4-3-1．子宫内膜非典型增生治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度（轻、中、重度）；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫。轻度非典型增生可选用黄体酮（10~30mg/日），安宫黄体酮（8mg/日），于经前10天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗（甲地孕酮80~160mg/日，3个月；或18-甲基炔诺酮3~4mg/日，3个月），定期诊刮，送组织学检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。要求生育者，待内膜正常后可加促排卵药物治疗，如克罗米酚50mg~100mg每日1次，周期5~9天用药。4-4-3-2．子宫内膜癌子宫内膜癌的治疗已趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。临床I期：(1)开腹后冲洗盆腹腔（NS200ml），冲洗液进行细胞学检查。(2)术式：经腹筋膜外子宫切除术及双附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（或）取样术。(3)有关手术范围及需要注意几个问题：①筋膜外子宫全切除术应完整切除宫颈，不强调宫旁及阴道切除。②术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度，宫颈峡部及双附件有无受累等（应有冰冻检查结果）。③腺癌G1，无肌层或浅肌层浸润，因淋巴转移1%，可不行淋巴结切除或取样。④以下情况者应作腹主动脉旁林把切除/取样：有可疑淋巴结长大或转移；宫颈受累或附件包块疑有转移者(有子宫外病变存在)；特殊病理类型（浆液性乳头状癌，透明细胞癌，鳞癌等）；腺癌（G3）；其他：癌肿累及宫腔1/2或血清CA125有显著升高者。⑤因临床Ⅰ期中，淋巴结转移多为组织学转移，如果无明显增大的淋巴结可进行系统淋巴结切除术，或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移，可取样或作进行细针抽吸涂片（Finenudleaspriatine,FNA）送检，以明确有无淋巴结转移。⑥腹主动脉旁淋巴结切除/取样范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结。⑦腹腔镜行手术分期手术，及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌I期低危患者治疗，有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，已较广泛地应用。经阴道行子宫切除及附件切除术仅用于个别病例。⑧术后辅助治疗选择见图4。临床II期：（1）广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样。（2）或术前放疗后行筋膜外子宫全切，双附件切除及淋巴结切除或取样，有缩小手术范围，减少术中、术后风险优点，分期应按1971年临床分期。（3）筋膜外子宫切除术或子宫次广泛切除、双附件切除及淋巴结切除或取样。因子宫内膜癌临床Ⅱ期与术后病理分期符合率仅为30%~40%，故可行子宫次广泛手术，再根据病理结果，选用必要辅助治疗。临床III期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，部分患者可首选手术，或经放疗后癌灶缩小后再手术。(1)手术目的：明确诊断，行肿瘤细胞减灭术（CytoreductiveSurgery），如附件受累，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放射，化疗和激素综合治疗：术后及时应用化疗，防止远处转移，减灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视化疗应用。(3)术后放疗：可消除残余病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。(4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。(5)Ⅳ期则以全身化疗，局部姑息放疗及综合治疗。4-4-4放疗分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶，创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。4-4-4-1．单纯放疗：（1）腔内照射（后装）高剂量率：A点及F点总剂量为45~50Gy，每周1次，分6～7次完成。（2）体外照射：40~45Gy，6周完成。4-4-4-2．术前放疗：（1）全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3月行单纯全子宫及附件切除术。（2）腔内照射：腔内照射45～50Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A点及F点总剂量不低于20Gy，分2～3次治疗完成，每周1次，放疗后10～14天手术（切除子宫及双侧附件）。（3）术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量：20Gy，2～3周完成；或A点及F点20Gy，每周1次，分3次完成。4-4-4-3．术后放疗：（1）术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy，4～6周完成。（2）腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描，并加以保护（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。若采用适形及调强技术，保护好正常组织，对主动脉淋巴结转移可达50~60Gy。（3）术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存