从新版指南的变化看糖尿病治疗

从新版指南的变化看2型糖尿病治疗干部保健中心主任内分泌科副教授、副主任医师孙晖新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标－新变化治疗－有更新–中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图–胰岛素起始治疗的选择–手术治疗糖尿病–抗血小板治疗特殊人群的血糖控制30年回首，糖尿病发展迅速1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南2007-08年4.6万≥18岁WHO1999接近10%中国最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率新指南总结中国糖尿病流行特点新指南提示中国2型糖尿病患者更易出现B细胞功能衰竭我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭华裔及日裔美国人β细胞功能低于白种人（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-6189.098.384.091.20.020.040.060.080.0100.0120.0HOMA%β指数p=0.0011华裔美国人Vs.非西班牙裔白种人日裔美国人Vs.非西班牙裔白种人p=0.0025中国新诊断的T2DM肥胖的患者胰岛素敏感性更差，非肥胖的患者B细胞功能更差洪洁、宁光等，中国糖尿病杂志2003；11（2）：96－992922.821.5051015202530351.62.99.2012345678910kg/m2SI×10-4697374050100150200250300350400AIRgmU/Lmin-1·mu-1/L-1682232090500100015002000250030003500min-1BMI肥胖T2DMn=20非肥胖T2DMn=14正常对照n=15**△△****△****△**△**新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标－新变化治疗－有更新–中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图–胰岛素起始治疗的选择–手术治疗糖尿病–抗血小板治疗特殊人群的血糖控制中国糖尿病的诊断标准新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标－新变化治疗－有更新–中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图–胰岛素起始治疗的选择–手术治疗糖尿病–抗血小板治疗特殊人群的血糖控制目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6（100mg/dl）合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的询证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.•糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1•糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2•中风心血管死亡和中风增加2到4倍3•糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5•心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大•在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！•有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！•有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的询证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点循证医学证据—强化治疗降低微血管并发症风险Type2UKPDS87%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的询证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72基线HbA1c水平（%）终点HbA1c水平（%）标准组强化组7.27.36.5主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异ACCORD和VADT研究结果基线HbA1c（%）终点HbA1c（%）重度低血糖发生率（%/年）心血管死亡比例（%）强化组标准组强化组标准组强化组标准组ACCORD8.16.47.53.11.02.631.83VADT9.46.98.441.62.11.7TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的询证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%国际上HbA1c的控制目标ADA（2010）AACE/ACE（2009）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)6.5%√√（2005）√（2007）6.5%（单药）7.0%√√（2010）√（2010）≤7%说明个体化（正常4－6%）7.5%（2种药）新指南中糖尿病血糖控制标准的变化•HbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围•同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标－新变化治疗－有更新–中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图–胰岛素起始治疗的选择–手术治疗糖尿病–抗血小板治疗特殊人群的血糖控制新型降糖药物在中国上市•GLP-1受体激动剂•DPP-VI抑制剂•长效胰岛素类似物降糖药物的选择和治疗流程图•国内已经上市的各类降糖药物都列入指南。•药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上。•TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用。•对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗或新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标－新变化治疗－有更新–中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图–胰岛素起始治疗的选择–手术治疗糖尿病–抗血小板治疗特殊人群的血糖控制代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程2型糖尿病患者的ß细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰岛功能(%)确诊糖尿病50%25%糖尿病确诊之前10-15年UKPDS研究结果研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.面对大量的T2DM患者，中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案针对不同发病机制需采取的策略？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖达标？需要解决胰岛素的起始治疗中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民针对中国人的特点，采用中国的治疗模式主要改善B细胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰岛素分泌缺陷B细胞PPG重视降低餐后血糖预混胰岛素更适合中国人预混人胰岛素有效、经济，有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目