新护理不良事件分析与对策

护理安全与不良事件的报告与分析今天共同探讨几个方面的问题：1、护理安全的定义2、不良事件的定义3、不良事件的分级4、不良事件发生的原因与特点分析5、减少护理不良事件的对策“患者安全与护理安全管理”在二级综合医院评审标准实施细则中占了两个章节，第三章和第五章，在第五章护理管理与质量持续改进中，关于“护理安全管理”，其中5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施和5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。C1、护理不良事件有成因分析和讨论。2、定期对护士进行安全警示教育。3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。B1、科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2、护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。A1、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进。护理安全的定义护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。具体表现为不发生护理不良事件产生护理安全问题的背景护理队伍严重缺编护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三护理人才流失严重护理工作过于繁重护士职业没有得到应有的尊重护士面临过大压力工作压力：来自工作量和工作环境、生理和心理生活压力：包括收入、住房、生活方式等方面继续教育压力科研压力晋升压力何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。目的。规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。不良事件分级Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实.护理不良事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被制止.Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件上报程序1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。报告形式1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药错发，但能及时发现，未造成后果。2)静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。3)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。4)病人发生压疮：Ⅰ度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2)静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；造成病人痛苦，但无严重后果。3)留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。4)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。常见护理不良事件的分类输液相关事件47例43.52%管路滑脱12例11.11%漏执行医嘱给药错误标本采集错误8例7.41%跌倒、坠床3例2.78%分娩意外压疮患者自杀烫伤4例3.70%针刺伤5例4.63其他发生在我们身边的事输液相关事件：包括特殊药物静脉输液外渗、外漏；错加药物、错换液体；查对不严导致液体未输完提前拔针；未掌握药物配伍禁忌，导致在加药或为患者更换液体时发生药液浑浊；管道标识不明显，更换液体时发生混淆。发生在我们身边的事管道滑脱：晨间护理时发现患者床单潮湿，检查发现患者导尿管与引流袋连接处脱落。立即给予消毒、重新连接好，为患者更换床单，并交代好患者注意事项。发生在我们身边的事漏执行医嘱：患者女，因子宫出血待查入院，入院后医嘱给予抗炎、止血药物应用，并给黄体酮20mg肌注，9月3号下午15点核对医嘱发现这项医嘱未能转抄到肌注单，致使9月2号黄体酮未肌注，汇报值班医生后，补抄肌注单，及时与病人沟通，取得谅解。发生在我们身边的事标本采集错误（1）护士在给病人抽血时未认真核对患者床号、姓名等，导致标本采集漏采、错采的发生，引起病人的不满。（2）值班护士某某把血糖条码贴在血常规试管上，导致无法正常化验.发生在我们身边的事违反操作常规：（1）值班护士某某为患者更换微量泵上的硝酸甘油液体，由于未及时检查，注射器与推杆接触不好，但机器未报警。导致硝酸甘油未进入患者体内，巡视病房发现病人血压高，及时调整接触位置，汇报医生给予处理，未造成严重后果。（2）值班护士某某为气管插管的患者进行吸氧，没注意患者的呼吸方式的改变，仍把鼻塞放在患者鼻孔内，被其他巡视病房的护士及时发现，没有造成严重后果。发生在我们身边的事烫伤：患者下床时脚碰倒开水瓶，导致脚面烫伤，立即给予冷水冲洗，冷敷等对症处理，皮肤表面发红，未出现水泡，未造成严重后果。发生在我们身边的事针刺伤：供应室某某护士接收回收的污染物品时，被某科室暴露在包外的针头刺伤，立即采用清水冲洗，由近心端向远心端挤压，并给予消毒处理，上报感染办、护理部。发生在我们身边的事跌倒：患者去做检查时在一楼楼梯口处跌倒，护士接到通知后，及时通知值班医生。立即给予检查，未发现明显外伤。医嘱给予摄片检查，必要时请骨科会诊等对症处理。发生在我们身边的事有疑问的医嘱应询问医生后执行：（1）责任护士在护理某危重患者时，接到医嘱：10％氯化钾30ml口服st。当时该护士工作较忙，印象中该患者一个小时前好像已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行了。但是过了一个小时左右，该护士突然发现患者心电监护上心电图波形有高血钾的表现，立即喊来床位医生。询问后才发现患者确实是口服了两次氯化钾，第一次医嘱是值班医生下的，当时下的口头医嘱，忘记补在医嘱单上。该患者经过积极抢救，没有生命危险。发生在我们身边的事（2）值班医生为患者下达临时医嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护士接到医嘱后，发现西地兰是应该稀释后静注的，赶紧去询问值班医生，该医生才发现时自己马虎大意下错了医嘱。不良事件发生的原因与特点分析一、未严格执行查对制度给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。二、医嘱查对不严，处理错误。护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。三、未认真对患者进行评估我院2013年度发生的由于护理人员对患者评估不足而采取相应防范措施造成的不良事件11起，占10.2％，主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对老年患者、小儿患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。有关研究表明：不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。四、实习带教方面的问题带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度五、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。六、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。七、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。八、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。九、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。十、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。十一、不良事件发生的时间段分析不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班出错率最多。在白班中8:00-12:00是护理不良事件的高发时段，其原因主要有三个方面：（1）要办理患者出入院手续，同时处理医嘱，事情比较繁杂，容易出错。（2）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙。（3）医生不断接收新患者或者转床，患者较多，而护士相对不足。减少护理不良反应的对策一、严格执行查对制度严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查七对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。二、合理安排护理人力资源上午是护理不良事件的高发时段，护理管理者应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护理管理者应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。三、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用