咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定及汇总表

姓名电话家庭住址单位（社区）申请门诊特殊病病种医保卡号此表一式一份，前六行由本人填写，申请病种仅限一种。鉴定结束后由鉴定医院将此表（仅限鉴定通过人员）统一交所属市、县区医保中心，单位名称填全称且盖章。备注鉴定医院（盖章）医疗保险经办机构（盖章）病情摘要：鉴定结果：专家签名：表一：咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表单位（社区）盖章：填表时间：性别照片粘贴处年龄手机序号姓名医保保险卡号申请门诊特殊病名称单位经办人手机电话12345序号申请人数序号病种名称110系统性红斑狼疮211帕金森综合症312恶性肿瘤晚期413多耐药肺结核514慢性活动性肝炎615类风湿性关节炎716甲状腺功能亢进817甲状腺功能减退9申请人数糖尿病及糖尿病伴并发症肝硬化失代偿期精神疾病慢性肺源性心脏病合计冠状动脉粥样硬化性心脏病表二：单位（社区）名称：人员类别（职工/居民）：填报时间：注：申请门诊特殊病名称统一按门诊特殊病病种汇总所列病种名称填写（表格可向下追加），单位名称填全称且盖章。病种名称单位名称城镇职工（居民)申请门诊特殊病人员统计表脑血管病恢复期慢性肾小球肾炎及肾病综合症慢性再生障碍性贫血城镇职工（居民)申请门诊特殊病病种汇总原发性高血压2级以上（含2级）序号姓名医保保险卡号申请门诊特殊病名称单位经办人手机电话12345序号申请人数序号病种名称15系统性红斑狼疮26恶性肿瘤晚期37类风湿性关节炎4表三：城镇职工(居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表单位（社区）名称：（盖章）人员类别（职工/居民）：填报时间：年月日单位（社区）名称病种名称申请人数注：申请门诊特殊病名称统一按门诊特殊病病种汇总所列病种名称填写（表格可向下追加），单位名称填全称且盖章。城镇职工（居民）异地安置人员申请门诊特殊病病种汇总冠状动脉粥样硬化性心脏病合计肝硬化失代偿期精神疾病慢性再生障碍性贫血城镇职工(居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表