产科手术麻醉

产科手术麻醉一概述：因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故学习本章前了解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。一)产妇主要生理变化血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力下降，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高易出现呕吐。二）胎儿血液循环特点：胎儿与母体之间有胎盘屏障。胎儿肺循环是高阻低流量型。二麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。一）药物进入胎盘的影响因素：绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式：Q/f=KA(Cm-Cf)/DQ/f:扩散速度K:扩散常数A:扩散面积Cm:母体血中浓Cf:胎儿血中浓度从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定）PKa值（离子化率）分子量：分子量越大，越不易通过胎盘二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶生物降解需2—3h。2、非巴比妥镇静药：安定、氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。3、巴比妥类药硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量＜7mg/kg，一次剂量＜3~4mg/kg。4、局部麻醉药①根据局麻药的分子量、溶解度、油/水分配系数与蛋白的结合度，可得知布比卡因进入胎儿体内较小。②根据降解途径：酯类：大部分经血浆、肝内假性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内量少，较安全。酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用Lidocaine、Bupivacaine。5、全身麻醉药⑴ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。⑵γ-OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因γ-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。禁忌征：①妊娠高血压、先兆子痫；②低钾。⑶SP：前已讲过。⑷吸入麻醉药：1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。因N2O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。⑸肌肉松弛药1）琥珀胆碱：①脂溶性低；②迅速被胆碱酯酶分解。→通过胎盘量很少。但若大量应用＞300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。→胎儿体内琥珀胆碱含量↑→新生儿呼吸抑制。2）哌库溴铵：分子量较大，临床应用未见有异常情况。因此总结如下：1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌注Dolantine。3）选全麻：①Ketamine1.5~2.0mg/kg(特急病人)。②SP、Scoline诱导插管，N2O维持。第三节产科手术的麻醉一、注意事项：预防呕吐、误吸；麻醉药对胎儿的影响；仰卧位低血压；有无出凝血异常。二、麻醉选择一般首选椎管内麻醉：1）硬膜外：选择L1~2或L2~3，用药量减少1/3。2）脊麻：选用低浓度局麻药0.125%Bupivacaine6~8ml。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾30°）。3）全麻：适用于①出凝血异常；②产前大出血；③脑血管意外。预防误吸：①饱食病人，置胃管；②尽可能清醒插管；③快速插管时，助手前压环状软骨；④完全清醒后拔管。第四节新生儿窒息与急救一、新生儿窒息的病理生理1、呼吸不全：原因：1）气道内异物（羊水）；2）重度酸中毒；3）低氧血症；4）中枢神经障碍；5）麻醉药。2、循环功能不全；1）常用于新生儿低氧，低体温，酸中毒存在时可诱发卵圆孔、动脉导管重新开放→左—右分流。2）先心病。二、新生儿窒息的评估：P238Apger评分法：心率、呼吸情况、肌张力、神经反射、皮肤色泽。三、新生儿复苏复苏主要内容：①窒息缺氧、呼吸停止：呼吸复苏。②心率缓慢、心搏停止：心脏按压。1、呼吸复苏：1）8~10分：清除呼吸道分泌物；2）5~7分：身体刺激，吸氧；3）3~4分：面罩加压给氧及碳酸氢钠3ml/kg；4）＜2分：气管插管：F（8~14号）导管。2、心脏复苏：1）适应征：①心搏停止；②心率＜80~100次/分。2）心脏挤压法（P239）3、药物治疗：1）碳酸氢钠3ml/kg；2）肾上腺素0.1mg/kg。4、低血容量原因：胎盘早剥，产前及产时大出血。治疗：①静注25%Glucose2ml/kg；②然后10%Glucose4ml/kg/h。注意不能扩溶过度，窒息新生儿脑血管自动调节功能丧失，过量后易致颅内压过高，脑水肿。即：A（airway）B（Breathing）C（Circulation）D（Drugs）E（EvaluateandEnvironment）