2016版传染病报告卡

中华人民共和国传染病报告卡（2016年版）卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告(A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误)患者姓名*：（患儿家长姓名：）有效证件号*：性别*：男女居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。暂无身份证号的儿童及残障患者填写监护人有效证件号。出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位或学校或托幼机构*：联系电话*：病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*：(1)临床诊断病例、确诊病例、疑似病例、病原携带者、埃博拉留观病例(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日时甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（HIV阳性、艾滋病）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂+、菌—、未痰检、仅培阳）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、人感染H7N9禽流感丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他传染病*：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合征、中东呼吸综合征、埃博拉出血热、AFP性病报告附卡*（报告性病时须加填本栏项目）婚姻状况*：未婚已婚有配偶离异或丧偶不详文化程度*：文盲小学初中高中或中专大专及以上接触史*：注射毒品史非婚异性性接触史配偶/固定性伴阳性男男性行为史献血（浆）史输血/血制品史母亲阳性职业暴露史手术史其他（）、不详感染途径*：注射毒品异性传播同性传播性接触+注射毒品采血（浆）输血/血制品母婴传播职业暴露其他不详样本来源*：术前检测受血前检测性病门诊其他就诊者检测婚前检测孕前检查其他（）乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目）HBsAg阳性时间：○6个月○6个月内由阴性转为阳性○既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间：年月不详本次ALTU/L抗-HBcIgM1:1000检测结果○阳性○阴性○未测肝穿刺检测结果○急性病变○慢性病变○未测恢复期血清HBsAg阴转，抗-HBs阳转○是○否○未测订正前病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生*：填卡日期*：年月日密切接触者有无相同症状*无有备注：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：摘抄系统自动生成的卡片编号。患者姓名：填写真实姓名，需与身份证上的姓名一致，注意偏旁部首不能填错。如双胞胎同时患病需注明大双和小双。家长姓名：14岁以下的患儿必须填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡或新农合医疗卡号。暂无身份证号的儿童及残障患者填写监护人有效证件号。出生日期：填写公历日期。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，系统默认为岁。工作单位：学生、幼托儿童、教师、医务人员、工人、民工、干部职员、餐饮服务业等必填。如果无工作单位则填写无；其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校（托幼机构）和所在年级班级，民工则填写所在的工地、工厂或建筑队。联系电话：尽可能填写，其中：14岁以下的患儿家长联系电话必须填写；需专病管理和随访的所有患者必须填写。病例属于：是指病人常住地址（居住时间≥6月）与就诊医院之间的相对位置。现住地址：指发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店，应详细填写到具体的乡镇和村民组（门牌号），病例如有多处住址，应填写能随访到的住址。人群分类：若病人的分类同时符合卡中一种以上选项时，选择原则是：①选择主要职业；②选择与传染病传播关系较密切的职业。如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业，而不填工人或商业服务。如患者为警察、飞行员、军人、劳教人员、和尚、道士和乞丐等则选择“其他”，但需在工作单位栏进行说明。学前班的学生，其“人群分类”选则“幼托儿童”；新生儿破伤风的选择：住院分娩选择“其它”，非住院分娩选择“散居儿童”。病例分类：需报告病原携带者的病种：霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病（伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾）；“HIV阳性的艾滋病感染者”的病例分类只能为“确诊病例”；“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“确诊病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“确诊病例”；“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“确诊病例”和“病原携带者”；乙肝、丙肝、血吸虫病例须区分急性或慢性。发病日期：本次就诊出现症状的日期，不明确时填就诊日期。病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。诊断日期：本次诊断日期，必须具体到小时。死亡日期：因法定传染病死亡时填写。疾病名称：同一个病人同时患n种传染病，应分别填写n张传染病卡（一病一卡）。订正前病名：填上次填报的疾病名称退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告人：填卡医生设为必填项。填卡日期：填写本卡日期。备注：填写需特别注明的信息，如输入性病例的感染地、特殊检查结果、就诊情况、传染来源、误报说明等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。