胸部检查教案

1新疆医科大学附属中医学院胸壁/胸廓、肺脏、心脏检查示教教案教师：授课时间：2015年10月19日2胸壁/胸廓、肺胀、心脏的检查【目的】1.掌握胸部的骨骼标志及临床意义。2.掌握胸廓检查的内容及异常的临床意义。3.掌握肺和胸膜视诊和触诊的内容。4.熟悉触觉语颤的临床意义。5.熟悉肺部叩诊的临床意义和肺界的叩诊方法。6.掌握肺上界、肺下界及移动范围的正常值。7.了解肺涨患者异常体征的临床意义。8、掌握心前区隆起、心前区异常搏动的检查方法。9、掌握震颤与心包摩擦感的检查方法及内容。10、掌握心脏视触叩听的体检方法。【重点】1.胸部的骨骼标志和体表垂直线。2.胸廓检查的内容。3.肺部视诊和触诊的内容。4.触觉语颤变化和临床意义。5.肺部正常的叩诊音及正常的肺上界、肺下界及移动范围。6．心包摩擦感的触诊特点。7．心脏叩诊方法与顺序，心浊音界各部的组成及正常心浊音界。【难点】1.胸部的体表标志。32.触觉语颤变化的临床意义。3.肺界的叩诊。4.肺涨患者的异常体征的掌握。5.心脏叩诊方法与顺序。6.心脏杂音的听诊。【教法】讲授、演示、提问【课型】实验课【教具】人体直观、多媒体课件。【学时】2学时【学时分配】教学时间安排教学内容教学方法教学时间课前复习相关知识提问、讲解5分钟胸部的体表标志PPT图片演示、讲解5分钟胸部、肺脏、心脏体格检查视频直观学习视频、讲解30分钟学生分为三组，每位教师带教一组。每组同性别学生二人一组，互相练习现场示范，发现问题，纠正错误60分钟教师分析学生实验过程的问题，纠错答疑示范教学、重点讲解10分钟学生自评示范教学、重点讲解5分钟教师总结学习指导5分钟4【授课内容】第一节胸壁/胸廓、肺脏、心脏的检查胸部的体表标志一、骨骼标志⒈胸骨角：胸骨柄与胸骨体交界处的突起。标志气管分叉、主动脉弓和第4胸椎水平。胸骨角与第2肋软骨相连，为计数肋骨的标志。⒉肩胛下角：相当于第7~8肋间水平。⒊第7颈椎棘突：为计算胸椎的标志。二、胸部体表垂直线。胸壁、胸廓与乳房一、胸壁：检查时应注意静脉、皮下气肿、胸壁压痛。二、胸廓：正常胸廓呈圆柱形，两侧大致对称。成人胸廓前后径与横径之比约为1：1.5⒈扁平胸：前后径小于横径的一半，见于肺结核，瘦长体型者等。⒉桶状胸：前后径≈横径，见于肺气肿，老年人等。⒊佝偻病胸：可见鸡胸，佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸。⒋胸廓单侧或局限性变形。⒌胸廓畸形（脊柱畸形引起的）。三、乳房：正常男子和儿童的乳头一般位于锁骨中线第4肋间。⒈视诊：正常两侧对称。⒉先健侧后患侧：检查左侧从外上部开始沿顺时针方向，右侧沿逆时针方向。5肺和胸膜一、视诊：⒈呼吸运动：⒉呼吸频率：正常人静息状态下，R为16~18次/分。⒊呼吸节律：正常人静息时节律基本均齐。二、触诊⒈胸廓扩张度：正常两侧胸廓大致相等。⒉语音震颤（触觉语颤）：为被检查者发音时，声波的振动沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手可触及。语颤的强弱取决于支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。⑴语颤减弱消失见于：肺泡含气过多；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度肥厚粘连；胸壁皮下气肿。⑵语颤增强见于：肺实变；肺内大空腔。⒊胸膜磨擦感三、叩诊㈠叩诊方法：①直接叩诊；②间接叩诊。㈡影响叩诊音的因素。㈢叩诊音：⒈清音：正常肺部的叩诊音。⒉过清音：成人过清音见于肺气肿。⒊浊音：见于肺部含气减少或有炎症浸润时。⒋鼓音：正常可在左胸下侧叩得。⒌实音：见于大量胸腔积液的患者。㈣肺界的叩诊6⒈肺上界：即肺尖的宽度，正常为4~6cm，又称Kronig峡。⒉肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。⒊肺下界的移动范围：正常6~8cm。㈤肺部异常叩诊音正常肺的清音区如出现浊音、实音、过清音或鼓音则为异常。异常叩诊音的类型取决于病变的性质，范围的大小及部位的深浅而定。第二节心脏的检查一.心脏视诊检查者下蹲，以切线方向进行观察。注意事项：环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位。检查者位于被检查者右侧，冬天注意保暖。内容：胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。先天性心脏病或风湿性心脏病伴有心脏增大者。儿童时期即患心脏病伴有心脏增大者。心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5－1cm。范围：2－2.5cm心尖搏动位置的改变：生理因素体位、体病理因素：左心室增大—向左下移右心室增大—向左移位。心尖搏动强弱及范围的改变：生理因素胸壁、肋间隙。病理因素：左心室增大—抬举样心尖搏动心前区的异常搏动。(1)、胸骨左缘第3、4肋间搏动—右心室肥大。(2)、胸骨左缘第2肋间搏动—肺动脉高压。(3)、胸骨右缘第2肋间搏动—升主动脉瘤、主动脉弓瘤。(4)、剑突下搏动—右心室肥大、腹主动脉瘤。二.心脏触诊心尖搏动及心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。注意事项及方法：手部应温暖，常用右手掌尺侧(鱼际部)或手指指腹轻放于检查部位，适当调节所用压力以求得到较好效果。内容：71.心尖搏动：注意位置、范围(以多少厘米直径表示)、强度、速率和节律。2.心前区其他部位有无搏动。3.心前区各处是否有震颤(猫喘)，决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下：⑴利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生为收缩期震颤，在其前发生为舒张期震颤。⑵利用颈动脉搏动：紧随颈动脉跳动后发生为舒张期震颤，在其前发生为舒张期震颤。⑶利用心音听诊：紧随第一心音之后发生为收缩期震颤，紧随第二心音发生为舒张期震颤。4.心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处(裸区)容易触到，病人取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。产生机制：急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。三．心脏叩诊(percussion)目的：确定心界，判定心脏大小、形状。注意事项及手法：平静呼吸，取坐位或卧位。环境安静，温暖，适当暴露检查部位。用间接轻叩诊法，仰卧时作为叩诊板指的左手中指放在肋间隙，与心脏边缘垂直。坐位时检查者左手叩诊板指与心缘平行。叩诊的力度适中要均匀。顺序：先左后右沿肋间从外到内、自下而上的顺序进行叩诊。1.左界叩诊：从腋前线或从心尖搏动外2-3cm处(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)自左向右叩击，由清音变浊音时即为心脏左缘。如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。连接叩诊确定的各点，就是心脏的左缘。2.右界叩诊：先叩出肝脏相对浊音界后，在其上方一个肋间，沿肋间隙由右向左叩击。叩诊音由清音变浊音时，即为心脏右缘，如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。把这些点连接起来就是心脏右缘的轮廓。3.测量记录：测定锁骨中线到前正中线的距离，一般为8-10cm。前正中线，通过胸骨正中垂直线。锁骨中线，从锁骨胸骨端开始测量，至锁骨肩峰端的距离，在此两点间直线距离的1/2处作一标记，用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。测定各标记点距前正中线的距离。84．正常心浊音界：如下表所示，心右界2、3肋间不超过3cm,第4肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。右（cm）肋间左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9(左锁骨中线距前正中线8-10cm)四．心脏的听诊心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致，传统的有5个听诊区：①一二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序依次为：心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。听诊内容1．心率(heartrate):指每分钟心搏数。2．心律（cardiacrhythm）指心脏跳动的节律。3．心音（1）第一心音（2）第二心音：（3）第三心音：（4）第四心音5．额外心音6.心脏杂音【教学步骤】一、复习讲解胸部体表标志。9二、教师讲解查体要点难点。三、教师示教。四、学生两两互相练习查体。五、老师现场点评、总结。