整合优化-促进中西医心脏康复有机结合

整合优化促进中西医心脏康复有机结合河南中医药大学第一附属医院杜廷海2一、康复治疗观念的变革二、中西医心脏康复的整合交融点1功能评估2康复运动3中医外治4.康复教育/心理康复5.营养指导和辨证施膳三、中西医结合心脏康复系统化传统观念：急性心肌梗死患者应至少卧床1周。卧床1d摄氧量降低0.2MET，相当于每卧床1d，体能衰退2岁。卧床休息1周，肌肉收缩力减少10%-15%。大约1/3心肌梗死病人卧床休息时，下肢静脉易形成凝血块。运动不足病或废用综合征，出现排痰功能降低，运动耐力降低、肺炎、下肢血栓和肺栓塞发生率增高等长期卧床会产生或加重焦虑和压抑等心理反应焦虑状态占35.2%抑郁状态36.5%，部分心电图可见到其QT间期延长,HOLTER监测可见到多种早博、短阵室速、甚至恶性心律失常。5欧洲心脏病学会(ESC)修订的2012年版ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)治疗指南已明确提出无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的急性心肌梗死(AMI)患者不应卧床超过12～24小时，入院后即开始心脏康复,强调了对STEMI患者进行行为干预和心理治疗的重要性。AHA/ACC在冠心病预防和管理指南中推荐近期发生过心肌梗塞或急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、心力衰竭和经搭桥或PCI后的冠心病患者均应参加心脏康复计划（I类推荐）。换瓣术后和心脏移植后的患者也适合参加心脏康复计划。慢性心力衰竭运动康复2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基金会(ACCF)／AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐。急性心肌梗死第1-3天严重心衰外科术后如何运动？8根据文献记载和临床实践，康复可以初步归纳为以下种类。1．自然康复法包括泉水、岩洞、高山、森林、香花、泥土、空气、日光疗法等。2．物理康复法包括色彩、香气、冷疗、热疗、磁疗、声疗等。3．药物外治康复法包括蒸、烫、洗、浴、熨、敷等疗法。4．情志康复法包括怒疗、喜疗、思疗、悲疗、意疗及睡眠疗法等。5．音乐康复法包括安神、开郁、悲哀、激励、喜乐等疗法。6．其他文娱康复疗法包括舞蹈、钓鱼、风筝、弹琴、书画、弈棋、玩具、戏剧等疗法。7．体育康复法包括五禽戏、七段锦、太极拳、康复操等。8．气功康复法包括松静功、内养、站桩、动桩、长寿、固精、保健、强壮、延年、益智等功法。9．针灸康复法包括体针、皮内针、皮肤针、耳针、头针、灸法、拔罐等。10．按摩康复法包括推法、拿法、揉法、搓法、捏法等各种手法。11．饮食康复法包括各种各样的药膳方等。12．药物内治康复法包括各类药物内服增强抗病能力，促进疾病康复的方法9中医康复学包括了大量的药物疗法和非药物疗法。各种方法均具有不同的的治疗范围和优势。中西医康复各有自己的优势,建立和完善有中国特色的心脏康复综合管理模式十分重要，中西医有机结合、系统、优化的康复治疗方法日益受到重视现代心脏康复包括临床评估、优化的药物治疗、物理治疗、心理康复治疗、健康教育、生活方式指导等，要求达到全程化、阶段化、早期化、个体化。中医心脏康复的理论基础在于整体观念、形神统一及辨证论治。中西医心脏康复具有共性、个性和较强的互补性。如何实现实现中西医优势互补、有机结合，是提高心脏康复疗效的重要环节。11评估设备与技术1.同步进行心肺运动试验、运动心功能2.同步心电运动试验、运动心功能3.中医四诊、体质测评4.远程心电监测系统5.内皮细胞功能检查6.动脉硬化早期监测7.其他心血管检查8.有关危险分层及评估量表中医体质测评，并根据体质测评结果丰富康复方案，包括饮食建议、生活方式建议、运动养生、情志养生等，从体质着手，进行个性化调养。中医辨证二、中西医心脏康复的整合交融点---1功能评估13二、中西医结合交融点—2康复运动运动是现代心脏康复的核心内容，包括运动形式、运动强度、持续时间、运动频度、运动级数等。运动需要一定强度的运动量才能够实现运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加。在保证患者安全的前提下促进机体功能改善的运动强度称为有效运动。图1呼吸循环系统对递增性运动负荷的应答一、心率法1.传统心率最大预测心率(HRmax=220-年龄)的百分数采用50％～70％不等的最大预测心率。2.储备心率（HRR）=最大运动心率-静息心率（运动最大心率－静息心率）×0.3～0.6+静息心率3.靶心率法：在静息心率的基础上增加20-30次/min即可认为是患者合适运动强度运动强度参考指标及方法二、峰值氧耗量相关方法1.采用40％-80％不等的peakVO2。2.储备VO2（储备VO2=peakVO2-静息VO2三、AT四、代谢当量五、自我感知劳累程度分级法：自感劳累分级11-15级21有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。如步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等无氧运动不依靠氧给工作肌肉供能，因此持续运动时间很短，如冲刺和举重。耐力运动即有氧运动，主要是改善和提高人体的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行车、舞蹈、球类运动和游泳等。抗阻运动即肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动按肌肉收缩形式分为等张收缩(肌肉收缩时张力不变而长度缩短，如举哑铃和杠铃)、等长收缩(肌肉收缩时长度不变而张力增加，如蹲马步)、离心收缩(肌肉在收缩产生张力的同时被拉长，如下楼梯)和等动收缩(肌肉收缩产生的力量始终与阻力相关，如等动练习器)。柔韧性运动指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。2223功能锻炼方案A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30°；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组/次。下午取床旁坐位和站立5min。B级：上午在床旁站立5min；下午在床旁行走5min。C级：在床旁行走10min/次，2次/d。D级：在病室内活动，10min/次，2次/d。如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧饱和度95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。24现状运动处方仍处于不断深入探索阶段，运动形式、持续时间、运动频度、运动级数等处于多元化、经验阶段。局限趣味性依从性形神一体、动静结合、形神共养根据不同体质、不同季节、不同年龄、不同性别以及不同生活背景的人采用的不同的运动方式的个体化“运动处方”。例如，气虚体质就比较适合柔缓的康复运动方法，如气功、太极拳、八段锦等以健脾补气益气。推拿按摩推拿对心脏功能的作用机理，主要与降低外周阻力，改善冠状动脉供血，提高心肌供氧，减轻心脏负担，改善心脏功能有关。推拿具有良好镇痛作用，经外周神经传入脊髓作用于脊髓上结构，包括大脑皮层、丘脑等。经中枢水平的整合，产生下行性调整作用，从而产生镇痛作用。改善血液流变学的作用。增加肌肉的伸展性。中医康复学的运动形式多样（如气功、五禽戏、太极拳和八段锦等），通过精神意识驾驭形体运动，身心交融、运动的动作和缓、形神和谐。陈式太极拳功法对中老年人心脏功能影响的研究杨再惠;荣丽北京体育大学学报2005-05-202二十四式太极拳运动对心脏机能的改善效果研究顾家续武汉体育学院2014-05-013太极拳运动对老年人心脏影响的超声研究沙凯辉;刘同刚;刘骙骙;栾树荣实用老年医学2006-06-204太极拳运动对中老年人心脏舒张功能的影响尹洁;汤庆番禺职业技术学院学报2004-06-205太极拳对心源性心脏手术后预防急性心衰的辅助治疗田惠君科技通报2014-10-316超声技术评价太极拳对心脏功能的影响郑松波;何小才;张诗渊;谢天江西医药2013-05-207太极拳运动对老年人心脏舒张功能影响的研究吴辉;侯娜体育世界(学术版)2014-11-25基础体能训练和传统养生功法八段锦练习均对海勤官兵心血管功能产生了积极影响。加练八段锦对改善海勤官兵心血管功能的效果更明显。（实用医药杂志2015年05期）长期进行八段锦运动能够有效降低老年1级高血压患者的血压,其降压机制与血清NO浓度增加和血浆ET-1浓度降低所引起的血管内皮功能的改善有密切关系。（中国康复医学杂志,2014年03期八段锦锻炼能平稳降低或控制2型糖尿病焦虑患者HbAlc值,而且对糖尿患者焦虑状态有一定程度的缓解。湖南中医杂志2014年07期高血压病患者进行八段锦锻炼和散步锻炼均能提高肱动脉血流介导的血管内皮功能检测值,而且八段锦锻炼组较散步锻炼组的血管内皮功能检测值有一定提高,故可把八段锦锻炼作为临床辅助治疗高血压病的运动医学处方。广州中医药大学学报2013年03期五禽戏对于改善中老年人的心血管功能有着积极意义。广州中医药大学学报2013年01期32二、中西医结合交融点—3中医外治中医外治经穴体外反搏疗法熏洗疗法沐足疗法耳压疗法中药穴位贴敷疗法针灸疗法鼻吸疗法平衡火罐疗法中药热奄包疗法其他外治疗法33根据辨证论治原则，整体调节，多途径、多环节发挥作用。药物外敷穴位可刺激腧穴、经络，调节机体的虚实状态和内在抗病能力。通过药物贴敷特定穴位，扩张血管，增加冠状动脉血流量，减少心肌耗氧量，改善血液循环，达到整体调节目的。离子导入的特点为导入药物在局部形成“离子堆”，存在组织内再缓慢通过血液、淋巴循环分布全身。药物持续时间长，能更好发挥药物治疗作用。在中医理论指导下，许多康复疗法如传统作业疗法、气功康复法、自然疗养康复法、中医情志康复法、针灸康复法、按摩康复等应用于临床疗效确切，体现了中医特色和优势。35363738中西医心脏康复的整合交融点---4营养指导和辨证施膳营养处方列出了指导病人改变膳食习惯和生活方式四A原则：评价、询问、劝告、随访。对患者全面的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预以及系统的营养监测。辨证膳食“药食同源”“药食同性”“药食同理”“药食同效”食物与药物一样也具有四气五味，因性味的不同,表现的升降沉浮、归经和功效也不同。药茶、药膳、药粥“药膳”既非单纯药疗，亦非纯粹食养，是药性食味兼而取之，变药为食，以食代疗，药借食味，食助药效，相辅相成而发挥其协同作用。39周康复食谱中医药膳理论防治指南食物营养学结合患者的体重、血脂、血压、血糖及心功能的程度和中医辨证，制订具体的周饮食处方或食谱。辩证膳食体现了中医药膳疗法的特色和优势，它是以中医辩证论治为基础，根据患者不同证候，利用食物的性味来调整阴阳偏盛偏衰，将药疗和食疗有机地结合，以达到辅助治疗目的。40食药两用中药丁香、八角茴香、刀豆、小茴香、小蓟、山药、山楂、马齿苋、乌梢蛇、乌梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花、龙眼肉(桂圆)、决明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁(甜、苦)、沙棘、牡蛎、芡实、花椒、赤小豆、阿胶、鸡内金、麦芽、昆布、枣(大枣、酸枣、黑枣)、罗汉果、郁李仁、金银花、青果、鱼腥草、姜(生姜、干姜)、枳子、枸杞子、栀子、砂仁、胖大海、茯苓、香橼、香薷、桃仁、桑叶、桑椹、橘红、桔梗、益智仁、荷叶、莱菔子、莲子、高良姜、淡竹叶、淡豆豉、菊花、菊苣、黄芥子、黄精、紫苏、紫苏籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米、槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸枣仁、鲜白茅根、鲜芦根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、广藿香。41用于保健食品的中药人参、人参叶、人参果、三七、土茯苓、大蓟、女贞子、山茱萸、川牛膝、川贝母、川芎、马鹿胎、马鹿茸、马鹿骨、丹参、五加皮、五味子、升麻、天门冬、天麻、太子参、巴戟天、木香、木贼、牛蒡子、牛蒡根、车前子、车前草、北沙参、平贝母、玄参、生地黄、生何首乌、白及、