第2章-眼科学基础(第九版眼科学)

孙兴怀复旦大学附属眼耳鼻喉科医院第二章眼科学基础目录第一节眼的组织与解剖第二节眼的胚胎发育第三节眼的生理生化第四节眼遗传学概述第五节眼科用药概述第六节眼科流行病学重点难点熟悉了解掌握掌握眼和视觉系统的组织解剖、胚胎发育和生理生化代谢，以及眼科用药的特点，是学习临床眼科学各系统疾病的重要基础。从眼科学基础来认识眼部各组织结构的病理变化，并着眼于视觉功能保护和重建的前提下，采取最有效的方法诊断处理、治疗和预防眼病。眼遗传学和流行病学的基础知识对了解眼科疾病的特殊性、规律性，与社会发展的相关性，以及深入研究其发病机制会有所帮助。眼的组织与解剖第一节视觉器官：眼球-主要视觉器官，成像及光电信号转换眼眶眼的附属器视路-视信号传导通路视皮层-形成视觉认知眼的相关血管神经结构-代谢支配眼的辅助结构眼科学（第9版）眼球立体剖面图一、眼球近似球形，成年人正常眼球前后径为24mm由眼球壁和眼球内容物所组成（一）眼球壁前部：单层，角膜（纤维膜）后部：分为三层外层-巩膜（纤维膜）中层-葡萄膜（虹膜-睫状体-脉络膜）内层-视网膜眼科学（第9版）眼科学（第9版）OCT的角膜切面及角膜组织学示意图1.外层角膜和巩膜构成眼球完整封闭的外壁。（1）角膜（cornea）前部中央、透明，重要的屈光系统构成部分。厚度：中央约0.5mm，周边约1.0mm。组织学（从前向后）分为：①上皮细胞层：厚35μm，鳞状上皮细胞，无角化；②前弹力层（Bowman膜）：厚12μm，一层均质无细胞成分的透明膜；③基质层：厚500μm，占角膜厚度的90%，排列规则的胶原纤维束薄板组成；④后弹力层（Descemet膜）：成年人厚约10～12μm，较坚韧的透明均质膜；⑤内皮细胞层：厚5μm，单层六角形扁平细胞。前房角结构图（2）巩膜（sclera）：致密、交错的胶原纤维，乳白色，质韧。厚度：眼外肌附着处最薄（0.3mm），视神经周围及角巩膜缘处最厚（1.0mm）。组织学分为：表层巩膜、巩膜实质层和棕黑板层。（3）角巩膜缘（limbus）：角膜和巩膜的移行区，宽约1.5～2.0mm。前房角、房水引流系统、角膜干细胞的所在之处。（4）前房角（anteriorchamberangle）：角膜与虹膜根部的连接处，房水排出眼球的主要通道。结构：从前外至后内依次为Schwalbe线、小梁网和Schlemm管、巩膜突、睫状带和虹膜根部。眼科学（第9版）2.中层葡萄膜（uvea），又称血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。葡萄膜由前到后为：虹膜、睫状体、脉络膜。（1）虹膜（iris）中央形成2.5～4mm的圆孔称为瞳孔。组织学：分为基质层和色素上皮层。瞳孔括约肌：呈环形分布于瞳孔缘部的虹膜基质内，受副交感神经支配，缩瞳作用。瞳孔开大肌：位于色素上皮层前层，受交感神经支配，散瞳作用。眼科学（第9版）眼科学（第9版）睫状体结构图（2）睫状体（ciliarybody）位于虹膜根部与脉络膜之间的环状组织，宽约6～7mm。睫状冠：睫状体前1/3，较肥厚，内表面有70～80个纵行放射状嵴样皱褶（睫状突）。睫状体扁平部：睫状体后2/3薄而平坦。组织学主要由睫状肌和睫状上皮细胞组成。（3）脉络膜（choroid）位于葡萄膜的后部，有丰富的血管和色素细胞，组成小叶状结构。分为三层：外侧的大血管层，中间的中血管层，内侧的毛细血管层。眼科学（第9版）眼底照片3.内层视网膜（retina），视觉光信号转为电信号并进行传导。（1）黄斑（maculalutea）：视网膜后极部的一无血管凹陷区，其中央有一小凹，称为黄斑中心凹（foveacentralis），是视网膜上视觉最敏锐的部位。（2）视盘（opticdisc）：位于黄斑鼻侧，境界清楚、橙红色略呈竖椭圆形的盘状结构。是视网膜神经节细胞轴突纤维汇集组成视神经穿出眼球的部位。视盘上有视网膜中央动脉和静脉通过。眼科学（第9版）视网膜结构图（3）视网膜组织学：外层为单一的视网膜色素上皮（retinalpigmentepithelium，RPE），内层为视网膜神经感觉层（neurosensoryretina）。二者间有潜在间隙，临床上视网膜脱离即由此处分离。视网膜色素上皮：排列整齐的单层六角形细胞，黄斑部较厚，周边部变薄。基底部与脉络膜的Bruch膜紧密连接，顶部将光感受器的外节包埋于黏多糖间质中。视网膜神经感觉层：由外向内分为：①视锥、视杆细胞层；②外界膜；③外核层；④外丛状层；⑤内核层；⑥内丛状层；⑦神经节细胞层；⑧神经纤维层；⑨内界膜。眼科学（第9版）（二）眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，与角膜一并称为眼的屈光介质。1.房水（aqueoushumor）眼内透明液体，充满前房与后房，总量约占眼内容积的4%，处于动态循环中。前房（anteriorchamber）：角膜后面与虹膜和瞳孔区晶状体前面之间，容积约0.2ml。中央部较深，周边部渐浅。后房（posteriorchamber）：虹膜后面、睫状体内侧、晶状体悬韧带前面和晶状体前侧面，容积约0.06ml。眼科学（第9版）2.晶状体（lens）形如双凸透镜。组织学由晶状体囊和晶状体纤维组成。晶状体纤维为赤道部上皮细胞向前、后极伸展、延长而成，不断生成并将原先的纤维挤向中心，逐渐硬化形成晶状体核，晶状体核外较新的纤维称为晶状体皮质。3.玻璃体（vitreousbody）透明的胶质体充满于玻璃体腔内，占眼球内容积的4/5，约4.5ml。玻璃体与视盘边缘、黄斑中心凹周围及玻璃体基底部即锯齿缘前2mm和后4mm区域粘连紧密。眼眶骨壁示意图二、眼眶和眼附属器由眼眶、眼睑、结膜、泪器和眼外肌所组成（一）眼眶开口向前，锥朝向后略偏内侧的四边锥形骨窝。构成：即额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨等7块骨，与鼻窦相邻。眶壁：上壁、下壁、内侧壁和外侧壁，内侧壁薄弱易于骨折。眼科学（第9版）眼科学（第9版）重要结构：1.视神经孔和视神经管视神经、眼动脉及交感神经纤维通入颅腔的部位。2.眶上裂眶上壁和眶外壁的分界处，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经和Ⅴ脑神经第一支，眼上静脉和部分交感神经纤维通过。此处受损可出现眶上裂综合征。3.眶下裂眶外壁和眶下壁之间，Ⅴ脑神经第二支、眶下神经及眶下静脉通过。4.眶上切迹（或孔）眶上切迹位于眶上缘的内1/3处，有眶上神经、Ⅴ脑神经第一支（眼支）及血管通过。5.眶下孔眶下孔位于眶下缘内1/3，离眶缘约4mm处，有眶下神经、Ⅴ脑神经第二支通过。眼科学（第9版）结膜分布示意图（二）眼睑覆盖于眼球表面，分上睑和下睑，其游离缘称睑缘。上、下睑缘间的裂隙称睑裂，其内外连结处分别称内眦和外眦。组织学从外向内分五层：①皮肤层；②皮下组织层；③肌层，包括眼轮匝肌和上睑提肌；④睑板层；⑤结膜层。（三）结膜分为三部分：①睑结膜：与睑板牢固黏附不能被推动；②球结膜：覆盖于眼球前部巩膜表面，可被推动；③穹窿结膜：眼睑部到眼球部的返折部分。组织学为不角化的鳞状上皮和杯状细胞组成。眼科学（第9版）泪器示意图（四）泪器（lacrimalapparatus）包括泪腺和泪道两部分：泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，分成较大的眶部泪腺和较小的睑部泪腺。副泪腺位于穹窿结膜的Krause腺和Wolfring腺，分泌浆液。泪道是泪液的排出通道。包括上下睑的泪点、泪小管，以及泪囊和泪鼻管。泪液排出到结膜囊后，经眼睑瞬目分布于眼球的前表面，汇聚于内眦处的泪湖，再由泪点和泪小管的虹吸作用进入泪囊、泪鼻管到鼻腔，经黏膜吸收。眼科学（第9版）眼外肌示意图（五）眼外肌（extraocularmuscles）每眼有4条直肌（上下内外）和2条斜肌（上下），均为横纹肌。主要功能：内、外直肌是使眼球向肌肉收缩的方向转动。上、下直肌收缩时除使眼球上、下转动外，同时还有内转内旋、内转外旋的作用。上、下斜肌收缩分别使眼球内旋、外旋，其次上斜肌有下转、外转，下斜肌有上转、外转的作用。神经支配：外直肌-Ⅵ脑神经，上斜肌-Ⅳ脑神经，其余眼外肌-第Ⅲ脑神经。血液供应：源自眼动脉分出的上、下肌支，泪腺动脉和眶下动脉。视路示意图三、视路（visualpathway）是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径，共有四级神经元组成。视网膜内有三级神经元（光感受器-视锥、视杆；双极细胞，神经节细胞）。不同部位视路病变造成特征性的视野损伤，具有定位判断意义。眼科学（第9版）视神经视交叉视束外侧膝状体视放射枕叶视皮质（一）视神经（opticnerve）分为：1.眼内段视网膜神经节细胞神经纤维从视盘开始成束穿出眼球的部分，长约1mm。2.眶内段位于眼球后肌锥内，长约25mm。3.管内段通过颅骨视神经管的部分，长4～9mm。4.颅内段进入颅内到达视交叉前脚的部分，约为10mm。（二）视交叉（opticchiasm）两侧视神经交汇处来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉。视交叉周围组织的病变都可侵及视交叉而表现为特征性的视野损害。眼科学（第9版）（三）视束（optictract）视神经纤维经视交叉后位置重新排列的一段神经束。分为二束自视交叉绕大脑脚至外侧膝状体。（四）外侧膝状体（lateralgeniculatebody）位于大脑脚外侧，卵圆形，约70%的视网膜神经节细胞纤维在此与外侧膝状体的节细胞（第四级）形成突触，换神经元后再进入视放射。外侧膝状体灰质和白质交替排列，灰质细胞分为6层，由对侧视网膜而来的交叉纤维止于第1、4、6层，由同侧视网膜而来的不交叉纤维止于第2、3、5层。眼科学（第9版）（五）视放射（opticradiation）是联系外侧膝状体和枕叶皮质的神经纤维结构。外侧膝状体换元后的神经纤维通过内囊和豆状核的后下方呈扇形散开，分成背侧、外侧及腹侧三束，到达枕叶。（六）视皮质（visualcortex）位于大脑枕叶，每侧与双眼同侧一半的视网膜相关联，如左侧视皮质与左眼颞侧和右眼鼻侧视网膜相关。视网膜上部的神经纤维终止于距状裂上唇，下部的纤维终止于下唇，黄斑部纤维终止于枕叶纹状区后极部。眼科学（第9版）眼球血液循环示意图四、眼部血管和神经（一）血管1.视网膜中央动脉眼动脉的分支，终末血管分为颞上、颞下、鼻上、鼻下4支，走行于视网膜神经纤维层内。视网膜毛细血管网：浅层分布于神经纤维层和神经节细胞层；深层位于内核层，供给视网膜内5层。黄斑区中央为无血管区。2.睫状血管眼动脉的分支，分为3组：睫状后短动脉：主要营养脉络膜、视网膜外5层。睫状后长动脉：主要供应虹膜、睫状体、前部脉络膜。睫状前动脉：主要供应虹膜睫状体、角膜缘血管网及前部球结膜。眼科学（第9版）眼科学（第9版）3.眼球主要静脉回流视网膜中央静脉：与同名动脉伴行，经眼上静脉或直接回流到颅内的海绵窦。涡静脉：位于眼球赤道部后方，汇集脉络膜及部分虹膜睫状体的血液，共4～6条，每个象限有1～2条，在直肌之间距角膜缘14～25mm处斜穿出巩膜，经眼上静脉、眼下静脉回流到海绵窦。睫状前静脉：收集虹膜、睫状体的血液。上半部静脉血流入眼上静脉，下半部血流入眼下静脉，大部分经眶上裂注入海绵窦，一部分经眶下裂注入面静脉及翼腭静脉丛，进入颈外静脉。（二）神经眼的神经支配丰富，共有6对脑神经：第Ⅱ脑神经——视神经；第Ⅲ脑神经——动眼神经，支配所有眼内肌、上睑提肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外肌；第Ⅳ脑神经——滑车神经，支配上斜肌；第Ⅴ脑神经——三叉神经，司眼部感觉；第Ⅵ脑神经——展神经，支配外直肌；第Ⅶ脑神经——面神经，支配眼轮匝肌。眼科学（第9版）眼的胚胎发育第二节眼的胚胎发育示意图眼部各组织的发育来源神经外胚叶（neuroectoderm）视网膜、睫状体上皮、虹膜色素上皮、瞳孔括约肌和开大肌、视神经、玻璃体。脑神经嵴细胞（cranialneuralcrestcells）角膜基质和内皮、小梁网、睫状肌、葡萄膜基质、眶骨、结缔组织、巩膜、黑色素细胞、神经。表皮外胚叶（surfaceectoderm）晶状体、角膜上皮、结膜