慢性病全程健康管理

慢性病全程健康管理概要123健康管理慢性病高风险人群健康管理慢性病患者健康管理45全民健康生活方式行动优秀健康示范单位评选与案例展播活动巩固提升省级慢性病综合防控示范区创建成果工作6“一评二控三减四健”活动内容■健康管理是对个体及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、提供健康咨询与指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。■健康管理的基本策略是通过健康信息收集、健康风险评估和健康干预，控制健康风险，达到维护健康的目的。健康管理处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预科学基础疾病的发展阶段：健康管理/疾病管理健康管理疾病发生疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯健康评估早期预防疾病管理控制疾病危险因素Musich,Burton,Edington.DiseaseManagementandHealthOutcomes5:153-166,1999健康管理系统的组成第一部分：健康信息管理第二部分：健康风险评价第三部分：健康改善：行为改变与危险因素控制健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息健康风险评估与人群分类(2)健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个性化健康改善处方及群体健康改善计划(3)健康管理环—前瞻性特点制定个性化治疗方案确诊评价自我管理教育病情稳定门诊或住院发现异常高危人群/自愿筛查慢性病前期登记随访干预慢性病患者慢性病疑似转诊指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况定期随访、监测、自我管理支持教育患者管理效果评估健康人群质控督导评估总结计划社区卫生服务中心医院疾控中心全程健康管理8规范化管理早诊早治•高血压•糖尿病•高血脂•超重肥胖•癌症控制危险因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段•高血压•糖尿病•冠心病•脑卒中•癌症•慢性呼吸系统疾病•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动政策、支持环境9慢性病防控三三三策略慢性病高风险人群健康管理慢性病高风险人群的标准35岁及以上成人，通过多种筛查方式发现具有一个及以上下列特征者：1.血压水平为130-139/85-89mmHg；2.现在吸烟者；3.空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；4.血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；5.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。慢性病高风险人群健康管理指南目录ONTENTSC1干预原则2干预内容34干预评估群体和个体的干预干预原则控制总能量的摄入，维持健康体重。低脂、低饱和脂肪酸和反式脂肪酸、富含膳食纤维的膳食。限制钠盐摄入。限制饮酒。科学运动心理健康总能量平衡——吃动平衡是关键你如何选择？同样重量（5磅）的脂肪与肌肉的差别同样体重（90公斤）、同等身高，体型差别•2010年一项研究表明，中国人的腰围增长速度竟是世界之最！中国目前肥胖人口达3.25亿人，增幅超过欧美等发达国家。•中国人肥胖的特点是腹型肥胖，即苹果形身材。因此，除体重外，腰围也应重视:如果男性腰围超过85厘米，女性超过80厘米，就表示进入了肥胖行列。事实胜于雄辩合理搭配均衡营养东方的宝塔西方的餐盘VS蔬菜蛋白质水果谷类乳制品实现目标就用拳头说话成人≈200克实现目标小窍门儿童≈120克食物多样化原则总量不变种类齐全同类替换我们的原则是…膳食没有好坏之分，各种食物都有各自的营养优势，实现平衡膳食的关键在于选择不同的食物种类及数量，合理搭配，健康饮食。每天20种以上的食物，DIY你的一日三餐吧。八宝粥杂粮的舞会大丰收五色果蔬大团圆（以调味汁或酸奶代替沙拉酱，别有风味哦）让孩子爱上均衡营养的萌系套餐“控”油是一种态度能量0清蒸熘红烧干炸不同烹饪方式的含油量中国居民食用油每日摄入量应为25克。油，让你欢喜，让你忧…家庭定量用油用油也要做预算？“控”油小窍门烹饪方法蒸煮炖焖熘拌汆急火快炒用油技巧用控油壶小瓶包装多种交替避光保存用油量用油量同样食材营养烹调千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡羊肉鸡肉≈1升啤酒（4.3%）=380千卡150-200克面包500克土豆6个鸡蛋1碗方便面=450千卡≈7.5两米饭食物能量大比拼3瓶汽水4两馒头牛奶鲜榨橙汁汽水豆腐？？？？？？别让椅子“坐死”你！2倍：每天固定一个坐姿3小时以上的人，患下肢深静脉血栓的风险是其他人群的2倍。一半：久坐的人心脏病发病率比常人高出54%。4倍：患冠心病的风险要比经常运动的人或体力劳动者高4倍。1倍多：35岁以上的久坐少动者比经常运动者脑梗塞发病率增加136%。2倍多：脑出血发病率增加220%。心脏病、高血压腰椎间盘损伤癌症关节病下肢血栓眼病花2分钟了解正确的上网姿势久坐不动易导致你每天是这样的吗？是时候改变了！是时候改变了少坐多动时间巧用能动则动：把车停在离办公楼远一点的位置接、打电话时尽量站起来吧坐地铁或公交时就别坐着啦看电视的时候动起来多爬楼梯，少乘电梯上个小闹钟：每半个小时站起来拉伸一下每天坐4小时以上的男性死亡几率比坐3小时以下者高18%每天坐4小时以上的女性死亡几率比坐3小时以下者高37%双鞋行动跳绳不要小看简单的跳绳哦~持续跳绳10分钟，能量消耗与慢跑30分钟或跳健身舞20分钟相差无几！肩膀和肘关节垂直于地面双脚分开踩地躯干伸直头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面脊椎延长每组保持30秒，每次训练4组，每组间休息不超过20秒。时尚运动健康快乐平板支撑运动能量大比拼此数据为活动60分钟所耗的能量慢跑655千卡网球629千卡跳舞495千卡瑜伽270千卡郊游240千卡遛狗130千卡散步117千卡跳绳765千卡快走555千卡■自来水■白开水■纯净水■饮用矿泉水■天然矿泉水每天足量饮水，合理选择饮料减重技巧：每天足量饮水，合理选择饮料干预内容——限制钠的摄入推荐盐摄入量＜6g，钠和食盐折算比例为1:2.5。我国居民膳食钠的来源：膳食钠的摄入包括各种食物来源钠的总和，如天然食物本身含有的钠，烹调时添加的盐和调味品，腌制食物和含盐加工食品等。我国居民钠的摄入来源，约80%来自烹饪时添加的调味品，包括盐、酱油、酱料、味精、鸡精等，10%来自于食物中本身含有的钠，10%来源于加工食品。推荐机构相关推荐更新时间世界卫生组织16岁以上，人均每日钠摄入推荐量≤2000mg，折合食盐约5g2012年美国医学会（IOM）14～50岁者，人均每日钠摄入推荐量≤2300mg，折合食盐5.75g50岁以上者，非裔美国人，以及高血压、糖尿病或慢性肾病患者，人均每日钠摄入推荐量≤1500mg，折合食盐3.75g。2013年英国人均每日食盐摄入量≤6g，折合钠约2400mg1999年中国居民膳食指南人均每日食盐摄入量6g，折合钠约2400mg2016年中国高血压防治指南高血压和心脑血管疾病患者每日盐摄入量应控制在4～6g，折合钠1600～2400mg2010年部分国家人均每日盐（钠）摄入推荐量•盐勺、限盐罐。使用工具•出锅前放盐。•凉拌菜吃前再放盐。放盐时间•使用醋、辣椒、葱、姜等调味品替代等小技巧，减少烹调用盐量。•适量使用酱油、酱等含盐高的10ml酱油相当于1.5g食盐，10g黄酱含盐1.5g。调味品•应尽量购买新鲜食物自己制作，少选择这些经过腌制或其他加工的食物。加工食品减盐技巧:家庭减盐小技巧烹调用盐和调味品是我国居民钠摄入的主要来源（约占80%），家庭减盐应重点控制这些来源的钠摄入。•有意识地选择低盐菜品。•一些餐馆的菜谱中可能有标注低盐等字样，消费者可以有倾向性地点这些菜品。（健康餐厅）点菜的时候•主动提醒服务员，要求厨师将菜做得清淡些，少盐少油。下单的时候•管住自己的嘴，适量点菜，适量摄入，从总量上减少盐的摄入。总是减盐技巧:外食减盐小技巧烹调用盐和调味品是我国居民钠摄入的主要来源（约占80%），家庭减盐应重点控制这些来源的钠摄入。低钠盐普通食盐低钠盐普通酱油淡盐酱油低钠盐使用的误区■“使用了低钠盐，就不用控制盐摄入量了。”■“低钠盐，人人适用。”•低钠盐里的钠含量减少了35%。钠摄入量与血压水平有正相关关系，钠摄入量越高，血压水平越高。因而，即便使用了低钠盐，也要遵循我国膳食指南建议的人均每日钠摄入量不超过2400mg的推荐量。•对于肾功能正常的人来说，增加的钾能从肾脏排除，不存在着健康风险。但是对于肾功能不全者、患有高钾血症者、服用保钾类利尿剂的高血压患者，过多摄入的钾不能从肾脏排除，容易导致或加重高钾血症，这类人群要慎重使用低钠盐。减钠不忘补钾■多摄入钾有血管保护作用。增加钾的摄入，能降低血压，减少心脏病和脑卒中发病风险。■我国居民钾摄入量不高。2002年我国城乡居民人均每日钾摄入量为1.9g。■WHO推荐的人均每日钾摄入量:3.5g含钾丰富的食品蔬菜：菠菜、油菜、莴笋、菜花、番茄等谷物：玉米、小米、荞麦、莜麦、燕麦等豆类：黄豆、红豆、绿豆等水果：香蕉、桃、杏、柑橘、红果、红枣等菌藻：海带、紫菜、香菇、木耳等根茎：马铃薯、甘薯、山药等干预内容——限制饮酒限制饮酒■高度酒（烈性酒）：40°以上的酒，如高度白酒、白兰地、伏特加。■中度酒：20°~40°之间的酒，如38°的白酒和马提尼等。■低度酒：酒精含量在20°以下的酒，如啤酒、黄酒、葡萄酒、日本清酒等。酒精含量差别较大，如葡萄酒8.9g酒精/100g，黄酒10.2g酒精/100g。■啤酒一般在3.4g酒精/100g，淡啤酒（2.5%-3.5%）、低醇啤酒（1%-2.5%），无醇啤酒（1%以下）。男性酒精摄入不超过25g：啤酒750ml，葡萄酒250ml，38°白酒75g，或高度白酒50g女性不超过15g：啤酒450ml，葡萄酒150ml，38°白酒50g干预内容——限制饮酒名称酒精含量（g）能量（kcal）啤酒（4.3%，青岛啤酒）3.438啤酒（4%，燕京牌）3.227啤酒（5.1%，生力牌）4.142葡萄酒8.967黄酒（均值）10.266黑加仑酒（8%）6.451雪利酒13.3116花雕酒（16.5%）13.412438度白酒（剑南春）31.622252度白酒（五粮液）44.431156度白酒（二锅头）48.2338慢性病高风险人群健康管理模式社区高风险人群•社区筛查与建档•分类干预（个体干预）企业高风险人群•个体干预•集体干预•健康环境建设•互联网干预机关事业单位高风险人群•个体干预•集体干预•健康环境建设•互联网干预■通过群体健康管理服务实现高风险人群“5知晓”（知晓血压、血糖、血脂、腰围、体重）“3行动”（合理膳食、科学运动与戒烟行动）。■多途径宣传教育。由社区医生提供师资，单位定期组织职工开展健康讲座，一年至少四次，内容包括合理膳食、科学运动、高血压与糖尿病防治、烟草危害等。充分利用短信、微信平台、APP等新媒体开展群体干预，要求每月至少提供二条健康宣传的核心信息。利用单位现有电视或网络，播放戒烟宣传视频、微运动操、慢性病防治知识宣传视频等。■职工健步走由单位工会组织开展职工“日行一万步，吃动二平衡”健步走激励行动，对于万步率达到100%的职工进行奖励。■烹调比赛由单位工会组织开展职工厨艺比赛，将减盐限油作为厨艺比赛的重点。■戒烟小组活动。由单位工会组织吸烟的职工开展戒烟知识讲座、戒烟激励活动、成功戒烟经验分享等活动，积极支持吸烟的职工戒烟。群体干预服务个体管理服务■对于高风险因素具有3个及以上的人员进行定期随访，健康随访管理服务主要包括以下四点：■健康评估与健康指导利用慢性病高风险人群筛查信息、健康体检信息等对个体进行健康评估，给予书面的健康评估报告，由临床医生为个体提供健康咨询与结果解释，并针对高风险因素的健康管理提出针对的指导，动员干预对象制定健康管理计划。■膳食干预针对体重超重或肥胖、血脂异常、血压高值、糖调节受损的对象，制定健康膳食计划，每周有二天（其中一天是周末）的膳食记录，及时评估膳食结构及进行干预。■运动干预针对体重超重或肥胖、血脂异常、血压高值、糖调节受损的对象进行科学运动的指导，动员日行一万步，佩带计步器，开展健走竞赛活动。