住院病案首页模板

医疗机构永和县中医医院（组织机构代码：40794240-3）医疗付费方式：□3中医住院病案首页健康卡号：第1次住院病案号：107944姓名郭爱英性别21.男2.女出生日期1958年12月27日年龄55岁国籍中国（年龄不足1周岁的）年龄—月新生儿出生体重—克新生儿入院体重—克出生地山西省省（区、市）临汾市永和县籍贯山西省（区、市）临汾市民族汉身份证号142634195812272848职业农民婚姻□21.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址山西省（区、市）临汾市永和县电话邮编041400户口地址山西省（区、市）临汾市永和县桑壁镇桑壁村邮编041400工作单位及地址—单位电话—邮编——联系人姓名郭清莲关系嫂子地址桑壁镇桑壁村电话[phone]入院途径□21.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别□21.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医入院时间2013年05月22日12时入院科别内科病房401转科科别—出院时间2013年06月03日08时出院科别内科病房401实际住院12天门（急）诊诊断（中医诊断）创伤疾病编码——门（急）诊诊断（西医诊断）外伤性头痛疾病编码——实施临床路径：□31.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂：□11.是2.否使用中医诊疗设备：□21.是2.否使用中医诊疗技术：□21.是2.否辨证施护：□21.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病创伤——1主要诊断外伤性头痛——1主证外伤所致，脉络受损其他诊断颈部软组织挫伤——1入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因——疾病编码——病理诊断：——疾病编码——病理号——药物过敏□11.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□21.是2.否血型□61.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□41.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□11.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□11.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治:中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特殊治疗：）（14）中医其他:（中药特殊调配加工：辨证施膳：）6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。