内科住院病历

主诉：劳累后心悸。气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天现在史：10年前劳累后感到心悸气促，短时休息可缓解。尚能胜任一般工作，未进行特殊治疗。2年前因受凉咳嗽、心悸、气促加重，咯稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红。3天后因大口咯血，住内乡县人民医院治疗(用药不详)后，心悸、气促减轻，咯血停止。当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢不肿。此后轻体力劳动，即感心悸气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸，气促加重外，不能平卧，伴有腹胀，恶心，下肢水肿，无关节肿痛。在某医院门诊就诊，肌注“青霉素”、“链霉素”、口服“地高卒”，每次0．25mg，每日2次，3天后，心悸，气促减轻，尿量增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”0．25mg，可参加日常活动。3天前，再次受凉又发热。咳嗽、咽痛，全身酸困，体温波动在37．5℃—39℃之间．下午较高，无寒战。咳嗽，咯稀薄白色泡沫样痰。自服“A．P．C”后发热稍退，但心悸，气促加重，不能平卧，尿量减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖办狭窄及关闭不全。心功能Ⅳ级。上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便正常。既往史：平素体质差，3岁时患过“麻疹”，14岁时曾患“化脓性扁桃体炎”。以后每遇受凉经常咳嗽、咽痛，无游走性关节痛史。未患过其他传染病。无外伤、手术及传染病接触史。呼吸系统：无潮热、盗汗及胸痛等病史。循环系统：无心前区疼痛及血压高病史。消化系统：无上腹疼痛，反酸、灼热感、无呕血、腹泻、便血及黄疸病史。泌尿系统：无尿急、尿频、排尿困难、血尿及夜尿增多病史。血液系统：无皮肤、结膜苍白、鼻出血及皮下出血史。内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。神经系统：无头痛、头晕、失眠、肢体瘫痪及意识障碍病史。运动系统：无关节红、肿、疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及四肢麻木病史。个人史：生于河南省，白幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境中居住过，无烟、酒嗜好。婚姻史：25岁结婚，配偶健康，两人感情好。3-4月经及生育史：月经16-----1999．2．26月经量不多，色正常，无血块及痛经史，白28-30带量不多，无异味，孕2产l现有1子，足月顺产，人工流产1次。妊娠及分娩期无明显，心悸、闷气加重史。家族史：父母健在。现有l子身体健康。l兄1妹均健康，家族中无类似病史。无传染病及遗传病史。体格检查T：37．8℃，P：108次／分，R：33次／分，BP：98／60mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，二尖瓣面容、半卧位，呼吸急促，检查合作。皮肤黏膜：面颊轻度发绀，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常·。淋巴结：右颌下可触及1个约1cm*1cm的淋巴结，质稍硬，表面光滑，可活动，轻度压痛，左颌下、颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。头颅：无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视，震颤。睑结膜稍苍白，无出血点、瘢痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明；双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在耳：耳郭无畸形，结节，外耳道五分泌物，耳屏，乳突无压痛。鼻：无畸形。无鼻翼扇动。鼻通气良好。中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口：口唇轻度发绀，颊黏膜无出血点、溃疡，无口臭，无龋齿，齿龈无红肿，无铅线，舌体大小正常，居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大上I度，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部：柔软，两侧对称。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。胸部：胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。肺脏视诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，38次／分，节律整齐触诊：两侧语颤无异常，未触及胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音。两肺上界宽5cm，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。肺下界活动度因合作不好，未叩出。听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量小水泡音，听诊语音无异常，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋问左锁骨中线外1cm。触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颤c叩诊：心浊音界向左扩大，如下表所示注：左锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率108次／分，节律整齐，心尖部可闻及4／6级．吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，3／6级隆隆样舒张期杂音，局限不传导，P2亢进，P2大于A2，未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。血管：桡动脉，脉率108次／分，律齐，搏动细弱，周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音，无水冲脉。腹部视诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，未见肠型、胃肠蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛及波动感。肝下界在右锁界骨中线上距肋缘下6cm，剑突下10cm，质中等硬、边钝、表面光滑、有轻度压痛，脾未触及。叩诊：：呈鼓音：肝上界在右锁骨中线上第5肋间，无移动性浊音。双肾区无叩击痛。听诊：肠呜音正常，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、瘘管，直肠指诊无异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如，四肢关节无肿痛，无畸形，无杵状指(趾)，两下肢明显压陷性水肿。神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射及膝腱反射均正常，无病理反射，脑膜刺激征阴性。专科情况刘XX，女，34岁，印染工人。以劳累后心悸、气促10年余，发热伴下肢水肿3天，于1929年3月1．日上午10时急诊人院。10年前劳累后心悸、气促、短期休息可缓解。2年前因受凉后咳嗽、心悸、气促加重，有时痰中带血、色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用“青、链霉素，地高辛”治疗，3天后症状减轻。以后每天服“地高辛”0．25mg，可以参加日常活动。3天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢浮肿，急诊人院。14岁曾患“化脓性扁桃体炎”，以后经常咽痛。T：37．8~C，P：108次／分，R：38次／分，BP：98／60mmHg。半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发绀，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大1度，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量小水泡音。心前区搏动较弥散，心尖部可触及舒张期细震颤，心界向左扩大，心率快，律齐，P2亢进，P2A2心尖部可闻及4／6级，吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，3／6级隆隆样舒张期杂音，局限不传导。肝上界右锁骨中线上第5肋间，下界距肋下缘6cm，剑突下lOcm，质中硬、边钝、轻度压痛，脾未触及。下肢明显压陷性水肿，腹部无移动性浊音。白细胞12X109／L，血沉40mm／h。X线胸透：心影普遍增大，食管左房段显著压迹。心电图：左房肥大，双侧心室肥大。辅助检查血象：白细胞：4x1012／L，Hb：100g/L，WBC：12X109／L，中性分叶核粒细胞：0．6(60％)，杆状核粒细胞：0．2(20％)，I。：0．2(20％)。血沉：40mm／hX线胸透：心影普遍增大，食管吞钡，见左房段有显著压迹。心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波)，双侧心室肥大。初步诊断：1．风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心脏扩大，心功能Ⅵ级。2，上呼吸道感染。3．待除外亚急性感染性心内膜炎。住院医师：主治医师：三、人院记录主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。现病史：10年前劳累后感到心悸气促，短时休息可缓解。尚能胜任一般工作，未进行特殊治疗。2年前因受凉咳嗽、心悸、气促加重，咯稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红。3天后因大口咯血，住内乡县人民医院治疗(用药不详)后心悸、气促减轻，咯血停止。当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢不肿。此后轻体力劳动，即感心悸气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸，气促加重外，不能平卧，伴有腹胀，恶心，下肢水肿，无关节肿痛。在某医院门诊就诊，肌注“青霉素”、“链霉素”、口服“地高辛”，每次0.25mg，每日2次。3天后，心悸，气促减轻，尿量增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”0．25mg，可参加日常活动。3天前再次受凉又发热，咳嗽，咽痛，全身酸困，体温波动在37．5一，39~G之间，下午较高，无寒战。咳嗽，咯稀薄白包泡沫样痰。曾自服“A．P．c”后发热稍退，但心悸，气促加重，不能平卧，尿量减少．下肢水肿，遂来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病。二尖办狭窄及关闭不全。心功能Ⅳ级，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便正常。既往史：平素体质差，3岁时患过“麻疹”，14岁时曾患“化脓性扁桃体炎”，：以后每遇受凉经常咳嗽、咽痛、无游走性关节痛史。未患过其他传染病。无外伤、手术及传染病接触史。个人史：生于河南省，自幼上学，20岁参加印染工作。无外地长期居住史，家庭居住条件一般，无烟、酒嗜好。婚姻史：25岁结婚，配偶健康，两人感情好．月经及生育史：月经16---1999.2．26，月经量多，血正常，无血块和痛经史，白带量不多，无异味，孕2产l足月顺产，月经量不多，人工流产1次，妊娠及分娩期无显心悸、闷气加重史。家族史：父母健在，现有1子身体健康。1兄1妹均健康。家族中无类似病史，亦无传染病及遗传病史。体格检查T：37．8，P：108次／分，R：38次／分，BP：98／60mmHg。发育正常，营养中等，意识清，二尖瓣面容、半卧位，检查合作。面颊轻度发绀，皮肤较湿润、弹性差，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。右颁下可触1个约1mXlcm的淋巴结，质稍硬，表面光滑，可活动．轻度压痛。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜稍苍白，无充血及出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻旁窦区无压痛，口唇轻度发绀，颊黏膜无出血点，无龋齿，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大1度，无脓性分泌物。颈软，颈静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，呼吸急促，两侧呼吸运动对称，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量小水泡音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，心尖部可触及舒张期细震颤。心浊音界问左扩大，如下表所示：注：左锁骨中线距前正中线9cm。心率108次／分，节律整齐，P2亢进，P2A2，心尖部可闻及SM4／6级，吹风样粗糙，向左腋下传导；Dh43／6级，隆隆样，局限不传导，未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。周围血管征阴性，，腹部平软，无压痛，月；F界在右锁界骨中线肋缘下6cm，剑突下10cm，质中等硬、边钝、表面光滑、有轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾未触及。双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲，四肢活动自如，四肢关节无肿痛，两下肢明显压陷性水肿，无杵状指(趾)。腹壁反射存在、肱二头肌反射及膝腱反射均正常，无病理反射，脑膜刺激征阴性。专科情况刘XX，女，34岁印染工人。劳累后心悸、气促10年余，发热伴下肢水肿3天，于1999年3月1日上午10时急诊人院。10年前劳累后心悸、气促。两年前受凉后咳嗽、心悸，痰中带血、色鲜红，严重时大口咯血，半年前病情加重，治疗3天后，症状减轻，以后每天服“地高辛”0．25mg，可以参加日常活动。3天前受凉病情机重。急诊人院；14岁曾患化脓性扁桃体炎。呼吸急促，面颊及口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量小水泡音。心界向左扩大，心率快，律齐，P2亢进，P2A2，心尖部可闻及4／6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，3／6级隆隆样舒张期杂音，局限不传导。肝上界右锁骨中线上第5肋间。下界距肋下缘6cm，剑突下1cm，质中硬、边钝，轻度压痛，脾未触及，下肢明显压陷性水肿，白细胞：4x1012／L,WBC：12X109／L,血沉：40mm