生育津贴申报审核表

人员类别：参保人姓名身份证号码配偶姓名配偶身份证号本人婚姻状况生育状况家庭地址联系电话本次怀孕时间生育服务证号生育医疗类别计生手术类别男职工未就业配偶承诺书武汉市生育保险生育就医登记表表号：武生育险1号单位编号：单位名称（章）：年月日□本地在职人员□男职工未就业配偶人员□长驻外地人员□失业人员□已婚□未婚□生育一孩□生育二孩□生育二孩以上□生育分娩□流、引产□计生手术□放置（取出）宫内节育器□（取出）皮下埋植术□输卵管结扎术□输精管结扎术□输卵管复通术□输精管复通术本人确认配偶（填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定，所孕为本人家庭第个子女。如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。承诺人签名：配偶：年月日填报人：联系电话：填表说明：1、可登陆武汉市人力资源社会保障服务网办理生育就医登记。2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。3、附报资料：（1）夫妻双方身份证原件及复印件；（2）社会保障卡原件及复印件；（3）结婚证原件及复印件；（4）生育服务证（生育二孩以上人员提供）。（5）医院出具的怀孕证明（流、引产职工提供）。4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。女职工承诺书社会保险经办机构审批意见（盖章）经办人复核人年月日本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定，所孕为本人家庭第个子女。如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。承诺人签名：年月日2018//申请津贴类别：参保人姓名身份证号码配偶姓名配偶身份证号婚姻状况生育医疗方式生育（流、引产）时间流（引）产妊娠周数一胞胎数享受津贴天数户名行号账号开户银行用人单位审核意见武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表表号：武生育险2号单位编号：单位名称（章）：□生育津贴□护理假津贴□已婚□未婚□顺产□助娩产□剖宫产□流产□引产填报人：联系电话：填表说明：1、由用人单位填写此表，一式两份，辖区社保经办机构、用人单位各一份。2、在申请津贴类别栏、生育状况栏、生产方式栏内打“√”，未签名、无公章均无效。。3、附报资料：（1）婴儿出生医学证明原件及复印件；（2）出院小结或出院记录原件及复印件；（3）生育服务证（生育二孩以上人员提供）；（4）未办理生育就医登记人员需附报夫妻双方身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件。单位账户信息参保人承诺社会保险经办机构审批意见本人郑重承诺：本次申请的生育（护理假）津贴符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》，所孕为本人家庭第个子女。如承诺不实造成生育保险基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。承诺人签名：年月日（盖章）经办人：复核人年月日（单位盖章）经办人：年月日人员类别：费用类别1门诊首次产检费2门诊产前检查费3生育医疗费开户银行计生手术费账号合计行号（6位数支付银联号）武汉市生育保险现金结算申报审核表表号：武生育险3号单位编号：单位名称（章）：□男职工未就业配偶□转诊转院□紧急抢救□长驻外地参保人姓名身份证号配偶姓名配偶身份证号生育类别□顺产□助娩产□剖宫产□流、引产□计生手术计生手术类别□放置（取出）宫内节育器□（取出）皮下埋植术□输卵管结扎术□输精管结扎术□输卵管复通术□输精管复通术生育状况□生育一孩□生育二孩□生育二孩以上生育（流引产）时间一胞胎数流(引)产妊娠周数医疗费用申报金额参保人社保卡金融账户单位代发填表说明：1.此表一式两份，辖区社保经办机构、用人单位各一份。2、在选定的生育类别、生育状况、报销费用划拨方式栏内打“√”。3、附报资料：（1）社会保障卡原件及复印件；（2）代办人身份证或有效证件原件及复印件；（3）住院医疗费用发票及住院费用清单原件，出院小结、病案首页、门(急)诊病历、长期医嘱、临时医嘱、手术记录和麻醉记录（手术患者附报）；（4）在武汉市非生育保险定点医疗机构实施生育分娩、流（引）产、计生手术的原因说明（职工所在单位盖公章）。社保经办机构意见报销费用划拨方式参保人其他银行卡、存折账户信息(盖章)年月日填报人：联系电话：参保人划其它银行卡、存折表号：武生育险4号医疗机构编号：医疗机构名称（章）：年月日参保人姓名性别身份证号签名:年月日盖章年月日武汉市生育保险生育（计生手术）人员转诊转院申请表联系人地址及电话一、入院时间及诊断、治疗情况：二、转诊、转院理由：主治医生意见（签名）：填表说明：1、此表一式三份，市医疗保险中心（新城区生育保险经办机构）、转出医院、转入医院各一份。2、中心城区参保的由市医疗保险中心审核，新城区参保的由新城区生育保险经办机构审核。市医疗保险中心(新城区生育保险经办机构)意见院医保办意见：签名：三、建议转往何地、何院治疗：