血液透析患者的高血压管理

血液透析患者的高血压管理中国血液净化患者数量巨大，增长最快2011年2012年2013年2014年2015年查重后患者数276008286199324811379295427185在透析者234632248016283581339227385055新导入患者7268220961739366225061790新增死亡患者1386112864129101365413839新增肾移植20781967180719241803转腹膜透析1055196718071924957其它原因转出与退出2438222291255762353425531中国血液净化病例信息登记系统2015年数据统计中国血液透析整体治疗水平尚存差距美国1日本2中国3中国4数据截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31年末患者数383992304592234632248016透析龄≥5年35.0%47.8%14.0%16.0%血红蛋白5（10g/dl）30%24%78.8%1.美国肾病数据系统（USRD）2012年年度报告2.日本透析协会2011年透析年度报告3.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计4.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计5.DOPPS4结果；NRDS2011年数据统计中国血液透析患者高血压的治疗现状指标2011年2012年2013年2014年2015年平均值达标率平均值达标率平均值达标率平均值达标率平均值达标率透析高血压SBP（mmHg）DBP148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40%死亡原因总体死亡患者2011年2012年2013年2014年2015年心血管事件45.56%43.39%43.33%41.47%42.54%脑血管事件19.49%21.03%21.26%22.39%22.44%感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41%消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80%其它22.15%22.02%22.97%23.17%22.81%血压调节机制神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能–压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应–快速（秒、分），作用强，持续时间短内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能–血管舒缩和跨毛细血管容量转移–中期调控（天、周）肾脏调节–体液容量和RAAS–长期（月）长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡肾脏具有最重要的血压调节机制调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定–通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%~15%，维持血压正常节律变化–容量负荷增加时排泄多余的水和钠–有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收分泌血管活性物质–分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高–分泌前列腺素，NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能内容血液透析患者血压测量血液透析患者高血压的治疗血压测量方式诊室血压家庭血压动态血压疾病诊断+++预后评估+++疗效评估+(长期)+(长期)+(短期)血压变异+(长时)+(长时)+(短时)血压节律--+操作方便++－价格低廉－+－血压测量方式诊室血压家庭血压动态血压正常范围140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)高血压≥140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)白大衣高血压≥140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)隐蔽性高血压140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)血液透析患者的血压测量时机透析日透析前透析中透析后非透析日清晨日间夜晚诊室血压家庭血压动态血压采用哪种血压测量方式和血压测量时机，目前尚无定论内容血液透析患者血压测量血液透析患者高血压的治疗高血压是ESRD患者最重要的合并症美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据–88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6%eGFR≥60ml/min:65.8%eGFR60ml/min:90.2%eGFR30ml/min:96.4%1999年至2006年国家健康营养调查数据（NHANES）–20095例普通人群中高血压患病率为38.1%eGFR≥60ml/min:33.6%eGFR60ml/min:89.3%eGFR30ml/min:98.2%高血压是ESRD患者最重要的合并症超过80%的维持性透析患者合并高血压AmJMed.2003Sep:115(4):291-7日本血液透析患者中，透析龄15年者合并高血压为72.8%~74.9%日本2012年慢性透析疗法的现状10%~30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%AdvChronicKidneyDis.2012May;19(3):158-65ESRD患者合并高血压的机制高血压肉皮损伤降压药物清除容量负荷过重RAAS活性增强交感神经兴奋氧化应激透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率Lancet.2009;373(9668):1009-15如何安全、有效控制ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用血液透析患者高血压的类型1.容量负荷增多血压透析期透析期正常血压2.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应不足3.容量负荷增多+RAS/交感神经反应增强4.RAS/交感神经反应增强5.心功能不全+RAS/交感神经反应增强如何安全、有效控制ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用干体重达标是降压治疗基础日本维持性血液透析指南：血液透析处方定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担小的体重标准1.透析过程中无明显的低血压2.一般透析前血压140/90mmHg3.临床不浮肿4.胸部X线无肺淤血5.心胸比值：男性50%，女性53%日本维持性血液透析指南：血液透析处方1.透析患者的体液管理是重要的，推荐最长间隔期患者体重增加6%(2B)2.平均超滤速度15mL/kg/h（2B）3.为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导（1B）4.适宜的干体重设定，左右患者的生活质量和预后(2B)设定透析间期增加体重6%的依据日本研究：透析间期体重增加2%或6%，预后不良USRDS报告：透析间期体重增加4.8%，预后不良其他研究透析间期体重增加5.7%，预后不良透析间期体重增加2.5%~5.7%，预后最佳透析间期体重增加3.5%，最为合适设定超滤速度15mL/kg/h的依据由于透析间期体重增加6%或透析4h预后不良，据此计算超滤速度15mL/kg/hDOPPS研究：透析超滤速度10mL/kg/h，死亡率增加多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度12mL/kg/h,死亡率增加一般每次4h透析可以清除5%体重的水分，超过5%后应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间透析间期盐和水分摄入限制盐摄入5g/d按照血清Na140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg汗液和粪便排盐1g/d饮食外的盐摄入血清Na135mmol/L的患者，限制水摄入如何安全、有效控制ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用设置合理的降压目标透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节靶目标（C级证据）透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHg数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少KIDOQI(2005)设置合理的降压目标UKRenalAssociation(RA)guielines(2012):透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHgEuropeanBestPracticeGuidelinesExpertGrouponHemodialysisCARIonDialysisAdequacyGuidelinesCanadianSocietyofNephrologyGuidelines无推荐建议缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据血压达标能降低患者死亡率吗？对于45岁以上患者,严格的血压控制（透析前140/90mmHg,透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡风险血液透析患者适宜血压的降压靶目标？透析前血压在130-159/60-99mmHg患者死亡率最低；血透后血压在120-139/70-99mmHg患者死亡率最低；血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线；并且血压过低组患者死亡风险更大。DOPPS系统中注册的24,525血透患者分析结果KidneyInt.2012,82(5):570-80.降压靶目标：临床研究结果美国5433例血透患者分析结果不同透析前血压的死亡风险KidneyInt.1998,54:561-569.CovariatcModelAModelBNRRa95%CIRRa95%CI110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76)110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(1.89-2.75)120-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71)130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33)140-4911271.00-1.00-150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85)160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66)170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72)180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99)DBP-pre708460.96(0.84-1.09)1.06(0.93-1.21)70-7920341.00-1.00-80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05)90+8851.10(0.92-1.32)1.23(1.00-1.51)血液透析患者适宜血压的降压靶目标美国5433例血透患者分析结果KidneyInt1998;54(2):561-569血液透析患者适宜血压的降压靶目标？NephrolDialTransplant,2010,25:3161-3166.SeminDial,2007,20:510-517JHumHypertens,2011,25(2):98-105NephrolDialTransplant,2010,25:1766-1771血液透析患者适宜的血压控制目标透析前血压：140-160/70-90mmHg透析后血压：135-154/70-90mmHgHEMOStudy再分析结果透析前收缩压，与140－159mmHg比较，120mmHg显著增加患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率低水平透析前血压与HD患者全因和心血管死亡率显著相关没有大型RCT研究证据显示有效控制血压可改善HD患