全院护理查房-神外

脑出血护理查房神经外科2015.2脑室引流管及腰大池引流管护理病例汇报与查房主要内容病例汇报与查房患者基本资料姓名：李明年龄：51岁性别：男诊断：1、左侧丘脑出血并破入脑室2、高血压病3级3、多发性脑梗塞4、癫痫大发作状态病情简介现病史：2015-1-1121:00左右无明显诱因出现头部胀痛，后逐渐加重，并伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，后症状逐渐加重，于22:00左右出现呼之不应，行颅脑CT示：左侧丘脑出血并破入脑室，于2015-1-12日00：26急诊入院。既往史：高血压，脑梗塞、癫痫发作病史基本病情1入院当天（1-12）：急诊入院后即在局麻下行双侧侧脑室外引流术，于2：40手术返回ICU，观患者呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射左侧消失、右侧迟钝。双侧侧脑室引流管固定通畅，医嘱给予特别护理，报病重，心电监测，持续低流量吸氧，脱水、降颅压、抗炎、止血、营养神经、预防癫痫、补液、尿激酶溶栓等治疗。基本病情2术后第2天（1-14）：痰液较多，色黄，双肺可闻及广泛湿罗音，痰培养示：肺炎克雷伯菌，补充诊断：肺部感染。多次留取痰培养示：铜绿假单胞菌，为多重耐药菌感染.术后第3天（1-15）：患者于6：10突发呼吸急促、费力，血氧饱和度84%，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善，急查血气分析示：PO249.2mmHg；PCO231.8mmHg，立即给予气管插管，血氧饱和度升至90%以上。术后4-11天，患者血气分析示：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，持续给予面罩吸氧。术后第11、12天（1-23、1-24）分别拔除右侧、左侧脑室内引流管。术后第14天（1-26）在局麻下行气管切开术，同时间断给予腰椎穿刺术。基本病情3基本病情4术后第15天（1-27）行腰大池引流术。2-9患者病情较前稳定，夹闭腰大池置管后，停特别护理改为一级护理，搬出监护室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者间断堵管。3-3拔除气管套管。护理查体意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。被动卧位，双鼻塞吸氧。留置胃管，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。颈部双侧对称，颈静脉无怒张，颈前气管套管已拔除纱布清洁固定。双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐。四肢肌力查体稍配合，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级。留置导尿，尿液清亮。皮肤保护完好，无压疮。脑出血定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。1.高血压是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脑出血病因脑出血发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫1.发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。2.起病突然，发展快，几分—几小时达高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。4.由于出血部位和出血量不同，临床表现各异脑出血临床特点病后立即出现高密度影像。头颅CT或MRI（首选检查项目）血压随颅内压下降亦降低急性期血压骤降提示病情危重控制血压治疗要点控制脑水肿常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用降低颅内压常用脱水利尿药：甘露醇、甘油果糖、速尿。开颅血肿清除术、脑室引流术等治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持肢体功能，防止并发症。防止再出血应用止血和凝血药物治疗要点P1、意识障碍与脑出血、脑水肿有关。P2、清理呼吸道无/低效与脑出血后意识不清有关P3、潜在并发症：术后再出血P4、潜在并发症：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潜在并发症：上消化道出血P6、营养失调：严重低于机体需要量P7、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。P8、躯体移动障碍与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。护理诊断/问题护理措施P1、意识障碍1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，如有异常及时通知医生。2、保持患者体位舒适，抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。3、保持呼吸道通畅，给予间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。4、患者癫痫发作时，床旁备齐急救药品及器材，如吸引器、压舌板。P2、清理呼吸道无/低效1、鼓励患者咳嗽、咳痰，随时清除呼吸道分泌物。2、保持病室清洁、维持室温18-22℃、湿度50-60%，避免空气干燥。3、每1-2小时翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧浓度，每次吸痰时间小于15秒，防止脑缺氧。5、痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入，以湿化痰液。护理措施P2、清理呼吸道无/低效6、做好气管切开术后护理：①气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。②气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。③每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。④一般平卧时，头抬高10-15°，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线。⑤每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。定期做痰培养，若有感染应及时处理。⑥密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。⑦做好口腔护理。护理措施P3、潜在并发症：术后再出血1、严密观察意识、瞳孔、生命体征，避免血压过高。2、避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动。3、减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔。4、保持大便通畅，避免屏气用力排便等。5、头置冰袋或冰帽。护理措施P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染1、进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。2、严格控制探视及陪伴人数，防止交叉感染。3、密切观察患者体温变化，体温高，行物理降温，必要时遵医嘱合理应用药物治疗。4、密切观察患者感染的征象，根据脑脊液、痰、尿培养结果及时调整抗生素。5、保持头部敷料清洁固定，及时更换渗湿的敷料。护理措施P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通畅，防止引流管滑脱及其血液返流入颅。7、保持尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，防止尿液逆流，悬挂尿袋床面以下，及时排放尿液，以防污染。8、按需更换导尿管，每周更换一次?9、每天评价留置尿管的必要性，尽早拔除尿管。护理措施P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染10、接触隔离(1)单间隔离,使用蓝色隔离标识(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如：听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。(3)各物体表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。(4)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时，应当带手套，必要时穿隔离衣，严格手卫生。(5)加强环境、洁具的清洁、消毒工作。(6）患者的医疗废物用双层黄色垃圾袋包裹，并注明多重耐药菌感染(7)患者出院后应当进行终末消毒。护理措施P4、营养失调：严重低于机体需要量1、正确评估病人的饮食营养状况。2、增加营养，给予高营养、高维生素、适量蛋白质及易消化的药物及饮食。3、必要时给予静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。护理措施P6、潜在并发症：上消化道出血1、严密观察生命体征变化，注意观察胃内容物、排泄物的量、色及性质，发现异常及时报告医生。2、留置胃管时，注意观察抽吸胃液的颜色、量，必要时送检。3、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流质饮食。4、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物。护理措施P7、有皮肤完整性受损的危险1、每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作并严格进行皮肤交接，可间断坐位2、严密观察并记录皮肤变化，严格床头交接班。3、及时更换汗湿、渗湿衣被，保持衣被清洁、干燥，床单平整。4、血压袖带、血氧饱和度夹子及时更换部位，防止皮肤受伤.5、做好各项生活护理（如给予患者擦脸、洗手、洗脚、擦澡等）。6、必要时使用水胶辅料，保护骨隆突处皮肤。护理措施P8、躯体移动障碍1、保持患者体位舒适，翻身拍背，每2小时一次。2、做好生活护理，大小便后及时清洁肛周及会阴。3、合理使用床档、约束带，以防坠床。4、保持肢体良姿位，定时给予肢体按摩，下肢气压治疗2/日。5、下肢给予防旋鞋，防治足下垂。6、注密观察皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况。护理措施脑室引流管和腰大池引流管的护理脑脊液是充满脑室系统、蛛网膜下隙及脊髓中央管内的无色透明液体总量：150ml，每6-8小时更新一次，每日产量400-500ml作用：对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物及调节颅内压等作用终池脑脊液及其循环脑脊液左右侧脑室室间孔第三脑室中脑水管第四脑室左、右外侧孔后正中孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦颈内静脉脑脊液：由各脑室脉络丛产生循环途径脑脊液循环路径脑室、丘脑、桥小脑角等处肿瘤及颅内动脉瘤病人目的排除脑室内积血开颅手术中为降低颅内压脑室造影防止脑积水颅内压升高行脑室内治疗引流炎性脑脊液134562脑室引流脑室引流：是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外。脑室引流管观察要点牢靠？通畅？引流液？一般情况•意识•瞳孔•生命体征•肢体活动言语等•头部敷料目的患者？高度？引流管量、颜色、性质脑室引流管的护理1、标记：病人回病房后，医生应根据患者的情况将引流袋悬挂于床头并妥善固定管道，护士应注明引流管名称、留置日期贴于引流管上。2.引流袋的高度：（？）过高→引流慢→颅内压高过低→引流快，量大→颅内压低头痛者注意观察高度、引流量，以判断颅内压高或低引起的头痛。脑室引流管放置高度平卧位：引流管开口需高出侧脑室10～15㎝（即外耳道水平）侧卧位：以正中矢状面为基线，高出15～18㎝脑室引流管护理3、引流管妥善固定：①引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。②术后病人头部的活动应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。③搬运病人时应暂时夹闭引流管。④观察引流管是否通畅：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常，反之不畅。4、观察引流夜的量、颜色、性状：①量：术后早期控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d。（颅内感染：引流量可适当增多，注意电解质补充。）②色：术后1-2天可略呈血性，渐变橙黄色，最后澄清。③性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。6、每日定时更换引流袋，记录引流量，更换时严格无菌操作,必要时作脑脊液检查或细菌培养。7、拔管：拔管后严密观察病情变化，及局部有无脑脊液漏。脑室引流管护理拔管指征好转需要24-48h治疗效果细胞数，蛋白拔除脑室外引流管抬高及试闭管患者症状意识等改善脑脊液性状好转脑室引流管颅内感染引流病灶目的引流血性脑脊液控制颅内压防止脑积水1342腰大池引流腰大池引流：是将引流管放置到腰大池内引流脑脊液腰大池引流术置管位置：在腰3-4或腰4-5椎体间，置管于蛛网膜下腔。腰大池引流术腰大池引流管的护理1、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等。置管术后要去枕平卧4-6小时。2、高度：起初引流管口同创口齐平，病程中随颅内压调节。3、标记和妥善固定。4、观察量、色、性状：①2—5滴/min为宜,引流量控制在40-350ml/d。②无色澄清为正常，有色或浑浊、呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。腰大池引流管5、及时拔管：引流脑脊液50ml/d、当患者一般情况好转、脑脊液各项指标正常、脑脊液漏消失即可拔管,拔管前夹管24－48h观察病情变化。6、加强营养，鼓励患者进食粗纤维、高蛋白、高热量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通畅。