《公路水运工程试验检测机构等级评定申请书》---附件一公路工程

1附件公路水运工程试验检测机构等级评定申请书申请机构名称：（章）申请等级/换证：申请日期：年月日交通部基本建设质量监督总站制2填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本《申请书》所选“□”内打“√”。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本《申请书》适用等级评定、换证的申请。3一、试验检测机构综合情况机构名称机构性质□社团法人□事业法人□企业法人□其他联系地址邮编联系电话传真E-mail所属法人机构名称及法人代表所属法人机构性质□社团法人□事业法人□企业法人□其他联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m3）行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限检测人员证书编号申请类型□评定□换证等级类型公路工程综合□甲级□乙级□丙级专项□桥梁隧道工程□交通工程水运工程材料□甲级□乙级□丙级结构□甲级□乙级认证/认可情况（认证/认可部门/时间/证号）4二、申请试验检测业务范围表第页共页序号试验检测项目采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：填写时应按附件1公路水运工程试验检测机构等级标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。5三、组织机构框图注：1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。6四、试验检测机构主要负责人简历姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限毕业院校、专业、时间职务业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩本人签名：注：主要负责人指机构负责人、技术负责人、质量负责人。7五、在岗人员一览表序号姓名性别出生年月岗位职务、任职部门学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限8六、试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注9七、核查意见主管单位意见：（公章）年月日所在地省级质监机构核查意见：（公章）年月日评定结果：（公章）年月日备注：