66手足口病

手足口病的诊断与治疗河南省卫生厅手足口病治疗专家小组郑州大学一附院儿科王怀立概况由多种肠道病毒（小RNA)引起的感染性、传染性疾病人群普遍易感、婴幼儿多见全球发病、高发病率、低死亡率主要特点：发热、皮疹，重者神经系统受累，心肺衰竭手足口病的病原1957年新西兰seddon描述1958、1959加拿大、英国从患者体内分离CVA16，并命名为HFMD1969加利福利亚首次认识EV71可导致HFMD1972年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中分离出EV71以后发现其他肠道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10型，B组2、5、13型国内1981年上海开始报道HFMD1985年证实病原为CVA161987年香港EV71流行1995年武汉从成人HFMD分离出EV711998年台湾地区HFMD共发生129,106例，405例为严重的CNS感染,78例死亡,死亡原因主要为由CNS感染而导致的肺水肿和出血(83%),91%的死亡患儿小于5岁，主要由EV71引起2007、8、9年山东、阜阳、民权等地出现流行CVA16、EV71是HFMD的主要病源，EV71神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数重症病例由其引起病原的特点单股RNA病毒对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感暂时居住人体，在多种动物体内存在世界各地感染、流行流行病学传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者排毒时间：粪便4~8周，咽部1~2周传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触发病时间：全年，3、4月开始，6、7高峰9下降感染后对同型具有持久免疫力发病机制、病理变化病毒入侵咽部、下消化道咽部消化道淋巴结血液全身器官血液（3~7天）临床表现EV71死亡病例尸检分析脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见EV71颗粒•A神经元和神经突出内的EV71抗原免疫染色•B坏死区域内A的EV71抗原免疫染色•C神经元内核糖核酸病毒颗粒排列（电镜）脑干病理片（1）脊髓病理片（2）肺部病理片（1）脊柱腰骶段磁共振扫描结果,显示脊髓右前角区域受损危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制目前认为是神经源性1）发生在神经系统症状、体征之后2）心肺功能异常经治疗可在短期内恢复3）影像学改变也在短期内完全恢复正常4）尸体解剖主要为肺水肿、肺出血、未见心肌病病理学改变神经源性肺水肿冲击伤(blasttheory)视丘下部、延髓孤束核受损交感过度兴奋（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）血流冲击内皮细胞、体内活性物质释放，血管通透性增加渗透缺陷理论(permeabilitydefecttheory)肺组织ά、ß受体失衡ά受体随交感活性物质增多而增多ß受体随交感活性物质增多而下降ά受体通过多种途径导致肺毛细血管通透性增加神经源性心脏损害临床发现EV71脑干脑炎中，部分病例左心室运动射血分数减低，儿茶酚胺浓度增高动物实验：去甲肾上腺素心脏中毒猫模型中，左心室明显扩大和运动功能减退病理发现有变性坏死，但无明显炎症反应儿茶酚胺的毒性作用肺水肿、循环异常的根本是脑部病变、尤其是脑干病变导致的交感神经兴奋、过度炎症反应引起，早期积极治疗神经系统病变可能阻止进入为重阶段临床分期手足口病/咽峡炎（第一期）病毒侵袭脑脊髓炎（第二期）神经源性反应肺、心损害（第三A期、第三B期）康复或后遗症（四期恢复期）死亡皮肤粘膜受累期神经系统受累期交感神经兴奋期心肺受累期休克期临床表现-普通病例发热可在皮疹先、后发热或无发热、间歇发热皮疹部位：手、足、臀部口腔：舌、颊粘膜、硬腭多见形态：典型者斑丘疹、疱疹口腔小溃疡不典型者：皮疹、咽峡炎临床“四不像”：不像蚊虫咬、不像药物疹不像口唇牙龈疱疹、不像水痘“四不”：不痛、不痒、不结痂、不结疤其他：咳嗽、流涕、纳差第一期1~2d临床表现-重症病例在普通病例的基础，多在病后2~5天出现，注意：部分重症病例皮疹不典型，仔细检查神经精神症状、体征-第二期惊战、四肢抖动、呕吐、嗜睡——重病先兆眼震颤及运动异常、共济失调肢体无力、瘫痪危重者：昏迷、脑疝形成体征：可有脑膜刺激征、病理征、腱反射减弱、消失或增强血糖高、白细胞高、急性驰缓性瘫痪嗜睡、呼吸快、心率快、四肢凉进入第三期可能性大呼吸系统-------第三期3A呼吸急促、困难、节律改变紫绀口吐白色、血性泡沫痰肺部罗音循环系统:--------第三期3A早期交感兴奋表现心率明显增快、高血压、出汗、四肢凉、皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长晚期交感衰竭表现-3B血压明显下降实验室检查血常规：WBC明显升高重症生化检查：ALT、AST、CK-MB重症：血糖、肌钙蛋白升高CSF：符合病毒性脑炎改变CRP一般不升高，升高可能合并细菌感染病原学检测特异性核酸检测、特性抗体检测物理学检查胸部正位片重者:点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影脑电图MRI超声心动图心电图诊断标准临床诊断普通病例流行病学史:季节、年龄、接触史、疫区发热皮疹排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹（出疹时间、顺序、部位、形态）只要有典型皮疹和/或发热即可临床诊断重症病例符合普通病例的诊断出现神经、呼吸、循环系统异常表现WBC、血糖、胸片注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本无皮疹不宜诊断,但要高度警惕鉴别诊断目前正值HFMD发病季节，部分患儿无典型皮疹，病情危重，进展迅速，随时有生命危险，要特别警惕，仔细检查与以下疾病鉴别脑炎、脑干脑炎肢体瘫痪肺炎其他儿童出疹性疾病临床进展符合HFMD，要反复仔细观察，只要手、足掌、口腔及臀部有皮疹即按HFMD处理流程进行确诊病例特异性核酸阳性特异性抗体增加4倍以上分离并鉴定出病毒早期识别重症病人年龄3岁精神差、易惊、肢体抖动、呕吐、嗜睡-先兆持续高热心率、呼吸快末梢循环不良、出冷汗高血压或低血压白细胞增高高血糖处理流程临床诊断病例按丙类传染病上报普通病例-可门诊治疗1.注意隔离、消毒2.告知家长危重表现、随时复诊高热、精神差、呕吐、呼吸增快、易惊、肢体抖动、肢体无力留观指征：临床诊断手足口病患儿，具有以下条件之一者应留观，特别是小于3岁，病程5天以内者:1.持续发热2.精神差3.呕吐留观内容：严密观察体温、血压、心率、呼吸；神经症状体征，精神状态；常规查血糖、血常规留观时间：不少于48时间，病情好转即可解除留观，如符合住院条件者立即住院住院指征1.神经精神症状、体征如：呕吐、嗜睡、易惊、烦躁、抽搐、肢体抖动、无力或瘫痪2.意识障碍加重→PICU3.呼吸浅促、困难→PICU4.面色苍白、冷汗、心率改变、末梢循环不良→PICU治疗普通病例-第一期一般治疗：隔离（2周）、消毒，清淡饮食（新发传染病，第二版)对症治疗：布洛芬、对乙酰氨基酚口腔、皮肤护理口服抗病毒或清热解毒口服液严密观察心率、呼吸、血压、精神状态、神经体征、查血常规、血糖神经系统受累—第二期积极降颅压（临床脑水肿不典型，但是尸体解剖脑干、大脑水肿明显）甘露醇0.5~1g/Kg.次,q4~q8h，必要时加用速尿1~2mg/Kg.次必要时高张盐水、特别是血钠低于130mmol/L控制性过度通气:维持PaCO2在25~30mmHg，PaO290~150mmHgIVIG2g/Kg,分2~5天给予糖皮质激素应用（酌情应用）轻者：甲强龙1~2mg/Kg.d,地塞米松0.2~0.5mg/Kg.d重者:甲强龙10~20mg/Kg.d,地塞米松0.5~1.0mg/Kg.d病情好转早减量、停用对症治疗降温：物理降温、头部冰帽镇静止惊：地西泮、苯巴比妥保持呼吸道通畅、必要时吸氧限制液体量：维持水盐电解质，酸碱平衡抗病毒：利巴韦林抗生素：合并感染、CRP升高者严密观察生命体征:心率、呼吸、血压、体温、面部颜色、末梢循环加强护理：肩部抬高15~30度，留胃管、尿管，观察尿量、胃液，严禁挤压膀胱呼吸、循环衰竭治疗——第三期确保两条以上静脉通路通畅继续以上治疗肺水肿由高颅压引起，降颅压进一步加强，必要时使用3%氯化钠3~4ml/Kg.次呼吸支持1.插管、机械通气指征：呼吸节律改变明显、呼吸浅慢呼吸困难或急促，面色发灰2.呼吸机初调参数：据血气、胸片调整1）PIP20~30cmH2O2）PEEP4~8cmH2O3）F20~40次/分4）潮气量6~8ml/Kg5）氧浓度80~100%3.在机械通气下可考虑使用咪唑安定镇静首次0.1mg/Kg.次，持续静脉滴注1~6μg/kg·min严密监测呼吸、心率、血压、经皮氧饱和度、血糖、尿量加强护理：肺出血时调节呼吸参数压迫止血，不必反复吸痰，而且动作轻柔控制高血糖血糖13mmol/L,胰岛素0.03~0.1U/Kg.h,严密监测，维持在4.0~6mmol/L抑制胃酸分泌可用西咪替丁、奥美拉唑维持内环境稳定有效抗生素应用防治继发肺部细菌感染循环障碍治疗1.高血压、心率快、末梢循环不良米力农0.25~0.75µg/kg·min酚妥拉明、东莨菪碱2.心率快、低血压、尿量少多巴胺、多巴酚丁胺，各5~10µg/kg·min3.心率慢、低血压、尿量少肾上腺素0.02～1µg/kg·min去甲肾上腺素：0.02～1µg/kg·min但应在循环血量充足情况下应用3.液体疗法A心率快、血压低、尿量少、肺部无罗音或罗音无增多，肝不大，四肢末梢循环不良、中心静脉压低扩容可用生理盐水、血浆，一般不超过40ml/Kg，维持尿量（30ml/h)、血压正常即可B心率快、血压低、尿量少、肺部出现罗音或增多，肝增大，四肢末梢循环不良，中心静脉压高先利尿、增加心脏心脏收缩力（多巴酚丁胺、慎重小剂量西地兰），然后慎重补液出院标准（试行）1.病程在7天以上2.体温正常3天3.饮食基本正常3.生命体征稳定4.神经精神症状消失