广州市职工生育保险医疗待遇申请表

广州市职工生育保险医疗待遇申请表参保人姓名参保单位个人电脑号单位社保号未就业配偶姓名单位经办人配偶身份证号码经办人联系电话参保人联系电话所在区社保经办机构申请理由（在相应栏目□上打√）□急诊在非选定医院就医□经批准在异地就医□缴费满1年未办就医确认手续□缴费满1年未按规定就医□生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年□其他符合规定就医就医医院医院等级医疗总费用万仟佰拾元角分申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）□申请对个人支付银行帐号开户名称开户银行□申请对单位支付拨付单位社保号拨付单位名称申请更改支付方式事由单位确认(盖章)年月日以下由医保经办机构填写受理号经办机构业务章年月日受理人对申请更改支付方式审批意见审核人：负责人：年月日更改支付方式应支付金额结算经办人注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。