结核病聚集性感染应急处置程序参考方案

149结核病聚集性感染应急处置技术方案（试行）1前言结核病是严重危害我国人民健康的慢性传染病。近几年在学生、羁押劳教人员等特定人群中结核病聚集性感染现象时有发现。学校、幼托机构、监狱、劳教等场所的特定人群，由于工作、生活、学习等活动高度的聚集性、长期性，对结核病普遍易感，加上结核病主要经呼吸道传播，一旦其中存在传染性肺结核病人，极易造成传播扩散，且传播隐匿性强，感染后发病潜伏期长短不一，症状无特异性，成为潜在的新传染源，不易被发现，造成隔代传播。因此，加强对聚集性场所特定人群的监测，及早发现、报告、诊断、治疗传染性肺结核病人，是遏止结核病在聚集性人群中传播的重要方法。为规范对结核病聚集性感染疫情的监测，加强应急处置能力，一旦发生聚集性感染疫情，能够及时有效地采取应急措施，遏止疫情的传播和蔓延，保障广大人民群众的身体健康，特制定本方案。2编制依据《中华人民共和国传染病防治法》《卫生部结核病预防控制工作规范》《肺结核诊断标准ws288-2008》《全国结核病防治规划（2001-2010年）》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《关于加强学校结核病防治工作的通知》卫疾控发（2003）187号《中小学生健康体检管理办法》卫医发（2008）37号《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）《结核病防治》王陇德主编3疫情的报告与判定3.1病例定义3.1.1实验室诊断病例（1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。3.1.2临床诊断病例凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。（1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。（2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。（3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。结核病聚集性感染应急处置技术方案（试行）150（4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。（5）三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。3.1.3疑似病例凡符合下列条件之一者为疑似病例。（1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。（2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。3.1.4密切接触者：是指日常生活、学习和工作中,曾与病人或疑似病人自其出现症状起或病人被发现肺部有活动性病灶之日往前推3个月起，有过8小时及以上时间近距离接触的下列人员：包括与病人或疑似病人共同居住的人员；与病人或疑似病人在一个教室内上课的教师和学生；与病人或疑似病人在同一工作场所的人员；与病人或疑似病人共餐的人员；其他已知与病人或疑似病人有密切接触的人员，均为密切接触者。3.1.5肺结核可疑症状者：咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰为肺结核的可疑症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他症状。3.2疫情的报告3.2.1责任报告单位凡发现聚集性感染疫情的单位、县级疾病预防控制中心为结核病聚集性感染疫情责任报告单位。3.2.2报告时限发生聚集性感染疫情的单位一旦发现结核病聚集性感染疫情，应在2小时内向疫情发生所在区、县（）疾病预防控制中心报告；区、县（）疾病预防控制中心接到报告，经初步核实后，应在2小时内向疫情发生所在地同级卫生行政主管部门和上一级疾病预防控制中心报告。3.2.3报告主要内容报告结核病聚集性感染疫情时，要详细报告事件发生的时间、地点、范围、人数、已经采取的措施、下一步处置措施等。3.3结核病聚集性感染定义结核病聚集性感染疫情判定：是指学校、幼托机构、监狱、劳教等集体单位或某一集团,短期内（1个月内）发现3例及以上存在流行病学关联的肺结核病人(包括结核性胸膜炎)或10例以上疑似肺结核病人。3.4疫情的分级判定根据学校、幼托机构、监狱、劳教等集体单位特定人群的生活、工作、学习特点结合当前结核病总体疫情状况和慢性呼吸道传染病的疾病特征，将结核病聚集性感染疫情划分为三级。（1）Ⅰ级，凡符合下列项目之一者：在某一特定场所中，一月内发现10例疑似肺结核病人；在某一特定场所中，一月内发现5例及以下临床诊断肺结核病人(包括结核病胸膜炎)；结核病聚集性感染应急处置技术方案（试行）151在某一特定场所中，一月内发现2例实验室诊断或2例临床诊断有空洞肺结核病人。（2）Ⅱ级，凡符合下列项目之一者：在某一特定场所中，一月内发现11-20例疑似肺结核病人；在某一特定场所中，一月内发现6-10例临床诊断结核病人；在某一特定场所中，一月内发现3例实验室诊断或3例临床诊断有空洞肺结核病人。（3）Ⅲ级：凡符合下列项目之一者：在某一特定场所中，一月内发现20例以上疑似肺结核病人；在某一特定场所中，一月内发现10例以上临床诊断结核病人；在某一特定场所中，一月内发现4例及以上实验室诊断或临床诊断有空洞肺结核病人。在疫情处置进程中，疫情分级判定应随病例数改变做出相应调整。4疫情的分级响应（1）Ⅰ级响应：①当地区、县（）级疾病预防控制中心应立即将疫情报告当地同级卫生行政部门和级疾病预防控制中心，必要时请示级疾病预防控制中心协助处置；②在当地卫生行政部门领导下应迅速成立疫情处置领导小组和疫情处置技术专家组；③当地应立即开展传染性肺结核病人的隔离处置、确诊病人的临床诊断救护工作、疑似结核病人的核实诊断、密切接触者的筛查、随访、聚集性感染相关影响因素的调查。同时积极开展流行病学调查，落实应急控制措施。对确诊的肺结核病人统一纳入当地结核病防治规划，实行免费诊治、规范管理。（2）Ⅱ级响应：①级疾病预防控制中心接到区、县级疫情报告后应立即将疫情报告同级卫生行政部门和省疾病预防控制中心。②级疾病预防控制中心应迅速派遣疫情处置小组，到现场进行疫情的核实、疫情应急处置技术指导，研究制定疫情控制方案，落实各项预防与控制措施。必要时请示省疾病预防控制中心协助处置；（3）Ⅲ级响应：①疾病预防控制中心应立即将疫情报告同级卫生行政部门和省疾病预防控制中心。②疾病预防控制中心应迅速派遣疫情处置小组，到现场进行疫情的核实、疫情应急处置技术指导，研究制定疫情控制方案，落实各项预防与控制措施。同时请示省疾病预防控制中心协助处置。5疫情的现场处置技术（1）疫情处置组织准备①当地区、县（）级疾病预防控制中心初步核实疫情后须及时成立由流行病学、临床医学、实验室检测等专业人员组成的疫情处置小组，并向疫情发生单位进行疫情通报，要求其配合现场调查和应对处置。②准备疫情处置所需的采样器材、PPD试剂和器械、消杀用品、现场调查表格和资料、个人防护用品等应急装备物资、健康教育用品。③开展现场调查处置前，先根据初步了解的情况制定调查方案，包括调查目的、调查思路、调查对象和范围、调查方法和内容、采集标本的种类和检测的项目与方法、拟采取的控制措施、控制措施效果评价方法以及上述人、财、物的准备情况等要素。（2）流行病学调查①核实疫情应急处置小组应在接到报告24小时内，到疫情现场向疫情发生单位及疫情首次报告单位的相关人员详细了解情况。调查发生疫情单位的人员总数、工作（学习）、生活环境，调结核病聚集性感染应急处置技术方案（试行）152查疫情发生发展过程及已采取的措施。仔细核查疫情的规模和严重程度，逐例核实病例诊断；对目标区域和人群、相关医疗机构开展病例搜索。根据流行病学调查，结核病总体发病数、三间分布，作出综合判断，确认结核病聚集性感染疫情事件。②个案调查必须做好确诊肺结核病例和疑似肺结核病例个案的详细调查。调查内容主要包括社会基本情况、工作(学习)生活经历、临床症状、疾病史、密切接触史、流行病学史等。个案调查表见附件4。③传染源的调查结合流行病学个案调查，调查清楚首发病例及后续病例的时空分布，尽可能查找引起本次疫情的主要传染源及比较明确的传播链。④实验室检查对纳入调查的对象，采集痰标本开展涂片镜检和分枝杆菌分离培养；如有必要，开展分子生物学检测，协助判断患者之间是否存在分子流行病学上的关联。（3）病例治疗管理发生聚集性感染疫情的单位，对所有病人和预防服药者均应进行登记，落实全过程管理，动态掌握情况，直至疗程结束。①确诊肺结核病人(实验室诊断病例和临床诊断病例)确诊肺结核病人应归口到当地定点诊治机构，按照《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）的要求进行规范的免费化疗管理。实验室诊断病例（包括空洞临床诊断病例）必须实行休工休学，在家隔离治疗，由家庭现住址所在地结防机构负责病人的治疗和管理。临床诊断病例强化期实行休工休学，在家隔离治疗，由家庭现住址所在地结防机构负责病人的治疗和管理。确诊肺结核病人经规范治疗后连续2次（有空洞3次）痰涂片检查阴性(每次痰涂片检查间隔时间至少满1个月)，结合症状改善和影像学结果，凭结防机构的诊断证明方可复工复学，其治疗管理由工作或学校所在地结防机构负责，或在所在地结防机构的指导下，由单位医务人员负责督导。②疑似肺结核病人对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗炎治疗(一般观察2周)或使用其他检查方法进一步确诊；诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。对经抗炎治疗后仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2月动态观察或边治疗边进一步检查，以明确诊断。对疑似肺结核病人明确诊断前先行隔离，依照确诊肺结核病人进行全程督导或管理，直至明确诊断。疑似病人一经确诊，严格按照确诊肺结核病人进行治疗管理。③密切接触者的预防性服药根据结核菌素试验结果，对结核菌素试验反应（硬结）≥20mm（学生、儿童≥15mm）或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者而胸片正常者，采取自愿原则下的抗结核药物预防性服药。预防性服药见附件3。结核菌素试验阴性者，在2个月后应再次进行结核菌素试验，如转阳性需做进一步检查（具体参考密切接触者筛查章节），并建议预防性服药。对接受预防性服药者实行全程督导或管理，掌握服药情况和药物不良反应并及时处理。④可疑症状者可疑症状者的处理参考《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）。结核病聚集性感染应急处置技术方案（试行）153在肺结核化疗中要特别注意掌握未成年人、低体重、有基础疾病等特殊人群的用药剂量和禁忌症。（4）密切接触者筛查应对结核病聚集性感染疫情中发现的所有确诊病例开展个案调查了解其活动范围，确定密切接触者人数及分布，尽快完成密切接触者筛查。筛查方法：①结核菌素试验：对密切接触者中的学生或儿童进行结核菌素皮肤试验，实际试验人数要达到应试验人数的95%以上。同时应询问结核病人接触史，卡介苗接种史和检查卡痕并记录大小。②胸片检查：对密切接触者中15岁及以上者、因故未进行结核菌素试验的学生、有结核病可疑症状者、结核菌素试验反应≥15mm或有水泡、坏死及淋巴管炎者以及首次结核菌素试验阴性，2月后第二次试验转为阳性者应进行胸片检查，拍胸部后前位片，必要时加拍一张侧位片，胸片检查率要达到95%以上。③痰涂片抗酸杆菌检查：凡胸片异常者和/或有可疑结核病症状者（咳嗽、咳痰2周以上或有咳血和血痰者），做痰涂片抗酸杆菌检查，同时应做痰结核菌培养，要保留阳性病人的结核菌株，以备上级复查和进行分子流行病学的追踪调查。对筛查发现的确诊肺结核病人或疑似肺结核病人依照病例的治疗管理