再谈中国医疗保障制度改革

北京大学校长基金论文集（2003年）中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析1中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析经济学院风险管理保险学系鲁元春【摘要】：本文在对我国传统医疗保险制度进行系统回顾的基础上，对我国近年来医疗制度改革的进程进行了概括性的描述，并从经济学的视角出发分析了不同的医疗保险模式的经济效应，同时结合若干案例的具体分析指出了我国医疗制度改革中的一些问题并就此发表了一些个人的看法。【关键词】：社会医疗保险道德风险扣除保险（有免赔额的保险）共同保险(coinsurance)限额保险起付线封顶线个人账户社会统筹基金【引子】：国家统计局2000年底发布的“2000年百姓关心的十大生活话题排行榜”显示,医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题。如果把1996年国务院成立职工医疗保险制度改革领导小组作为正式起点的话，那么中国的医疗体制改革已历经五、六载，这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各方面的综合改革。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行一次彻底的改革。因为能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。那么从经济学的视角来看，它又如何真正体现它的优点呢?在改革之后运行之初，又存在哪些弊端？这正是本文所要讨论的问题。【正文】：中国的医疗保障制度体系中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起源于40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10%1。在本文我们重点谈中国的城市医疗保障制度改革问题。对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。第一阶段自中华人民共和国成立到1994年。在长达40年时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对1来源《我国医疗保险制度改革分析》曾弦2001北京大学校长基金论文集（2003年）中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析2象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。第二阶段是从1994年后的制度创新阶段。1994年12月国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江医改”，改革的主要内容是在一个城市内按属地原则，将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。我们把这一做法称为“属地统一的医疗保险制度”。到此，医疗保险改革提上日程。尽管这之前，由于干部结构老化等因素公费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在1989年3月进行公费医疗社会保险改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的或者说引起推波助澜效应的应是“两江医改”。在此之后，国务院在1998年又召开全国城镇职工医疗改革的会议，广州、上海、北京等大城市也跨入医改行列。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成：全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村建康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。2其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。传统城市医疗保障制度我国传统的医疗保障模式是50年代初在计划经济体制下建立起来的，它包括两部分：公费医疗制度和劳保医疗制度。二者均由国家各级财政拨款或由患者所在企事业单位出资对患者的医疗进行保障。40多年来它对于保障职工的身体健康、促进经济的发展和维护社会的稳定起到了十分重要的作用。然而，随着我国社会经济环境的飞速发展，我国现行的传统的医疗保障模式的诸多弊端也愈发明显的显露了出来。我国传统医疗保障制度的主要不足有：1.医疗费用由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的控制机制，由此引起诱导需求和过渡利用医疗服务的现象，导致“小病大治长年住院，一人公费全家享用”在我们调查之中，有54.5%的人员认为医疗费用缺乏有效机制会造成严重浪费3。2.缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，使职工的基本医疗得不到保障。3.医疗保障的覆盖面及社会化程度低，出现“一个病人托垮一个厂”的现象，而部分劳动者（城镇小集体、民企、外企及个体工商劳动者）的医疗难以保障。有约15.6%认为旧的医疗覆盖面狭窄，不利于劳动人员流通因此也不利于市场经济体制健全。44.解决了公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低。5.只强调公平性和2来源《社会医疗保险：制度选择与管理模式》许正中社会科学文献出版社20023来源《站在十字路口的中国医疗保险改革-----北京大学00级保险班暑期实践论文集》2000鲁元春主编4来源《站在十字路口的中国医疗保险改革-----北京大学00级保险班暑期实践论文集》2000鲁元春主编北京大学校长基金论文集（2003年）中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析3互助共济，没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化，现收现付制度受到挑战。6.医疗保障管理机构不健全，管理运行机制不完善。下面我们将以公费医疗制度为例，对传统医疗保障制度进行详细阐述。Y1Y2图1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从Y1外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2在公费制度下（如图１），实行第三方付款。每一个消费者都能在预算约束下实现效用的最大化。如果预算是软约束的，或者说第三方付款的存在使得消费者的预算线外移（外移的幅度取决于制度的规定），消费者就会选择在新的预算线上实现效用最大化。这等于说，第三方付款制度刺激消费者过度的消费医疗服务量。根据劳动部统计，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年1995年全国公费、劳保医疗费总额为653.8亿元。把它与1978年总支出27亿元比，17年里增长竟达24.2倍，年均增长1.4倍。5进一步，我们可以表示补贴额的大小。在图2中，如果完全由消费者自己支付成本，则均衡点为E0,价格为P0,消费量为Q0,由于第三方付款存在，消费者需求曲线外移。均衡点为E1，价格为P1,消费量为Q1,消费者实际支付的价格为P2,补贴额度为（P1—P2）,此时需要的补贴为（P1—P2）(Q1—Q0)。在分析中，我们假定医疗服务是正常的商品，消费的越多效用越大。但是在实际中，由于机会成本不同和个人的效用函数不同，在同一制度下并不是所有的人都会增加医疗消费。这样，这种制度就倾向于那些机会成本比较小的人群，一般来说，有利于低收入者或者老龄人口。这与我们观察到的排长队的多是老头老太太和穷人，以及“一人生病，全家吃药”现象是相吻合的。并且，这种大规模的政府补贴，加重了政府的财政负担。5来源《我国医疗保险制度改革分析》曾弦2001其他消费品医疗服务量Q1Q2北京大学校长基金论文集（2003年）中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析4图26、同时我们也可以分析到，这部分实施公费医疗及第三方付费的政策下引起的政府补贴应该由两部分组成。一部分应该为原来制度下无力支付的急需用药的病人，另一部分则是贪利的占便宜者。于是，传统医疗制度的第三方付费弊端暴露无疑：这部分多余补贴资金来源回加重政府负担；二多余资金与无效补贴（占便宜者得到的好处）直接联系；三有效补贴与无效补贴此消彼长。而这些弊端正是我们改革的切入点。现行城镇医疗保障制度根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以后简称《决定》），建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。7而改革的目标为：低费高效，引入竞争，医费分担。具体实施细则《决定》规定：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海３个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。8随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。9统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。10有一句顺口溜来可大体上说明新制度的运作方式：个人账户管门诊，社会统筹管住院，慢性疾病有小补，高额费用有救助，特殊人群另照顾11，困难企业皆欢喜。在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。实行保健储蓄计划。从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于当作医疗保险储蓄基金，该基金归属于个人，并且产生利息。参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。因为这种约束，参保者就会爱惜自己身体，一人生病，全家吃药的现象也会大幅减少。从而避免了医疗资源的浪费与分配不均，达到了医疗卫生资源的合理配置。从供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也能解决。首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。同时，由于在大病计划中保6来源《从经济学角度谈医改》何忠虎鲁元春等20017来源《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发（1998）44号8说明：《决定》中规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的６%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２%。9职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的３０%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。10统筹基金具有起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。11《决定》中对离退休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员、公务员、国有企业下岗职工等均有特殊说明。北京大学校长基金论文集（2003年）中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析5险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为。信息不对称仍然存在，但是有效监督和有力约束的建立，效率将较公费制度下大为提高，并且因为国家的财政负担或者企业的负担大为减轻，医疗保险将更为普及。具体特点如下：单位个人一起出保费：医改后，城镇职工基本医疗保险基金由个人账户资金和社会统筹基金组成。个人账