医务处制度汇编

医务处制度目录第一章医疗质量、医疗安全管理（13项）一、医疗质量管理实施方案（新增）二、医疗技术风险预警实施方案（院办〔2011〕105号）三、医疗技术准入管理规定（院医务字〔2009〕15号）四、实施《2008年度患者安全目标》方案（医务〔2008〕11号）五、患者身份识别措施六、患者病情评估制度七、医疗质量、安全责任追究制度八、非计划再次手术管理规定（新增）九、医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法（新增）十、住院时间超过30天患者管理规定（新增）十一、危急值报告制度及流程（修订）十二、医疗纠纷处置预案（修订）十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（新增）第二章医疗核心制度（19项）一、医疗质量管理制度（医[2006]3号）二、医疗质量评析制度（医[2006]3号）三、定期检查与奖惩制度（医[2006]3号）四、首诊负责制（医[2006]3号）五、三级医师查房制度（医[2006]3号）六、查房制度（医[2006]3号）七、查对制度（医[2006]3号）八、术前讨论制度（医[2006]3号）九、疑难、危重病例讨论制度（医[2006]3号）十、危重病人抢救工作制度（医[2006]3号）十一、死亡病例讨论制度（医[2006]3号）十二、医师值班、交接班制度（医[2006]3号）十三、临床用血管理制度（医[2006]3号）十四、医疗会诊管理制度（医[2006]3号）十五、新技术准入制度（医[2006]3号）十六、病历书写与管理制度（医[2006]3号）十七、手术分级管理办法（院办〔2009〕80号）（修订）十八、病历书写基本规范（修订）十九、医嘱制度（修订）第三章医政管理（19项）一、临床路径管理工作制度（新增）二、传染病管理制度（新增）三、关于下发“双千工程”项目实施方案的通知(医务〔2008〕5号)四、关于下发《芜湖市第二人民医院对口支援县级医院活动实施方案》的通知（院办【2009】103号）五、执业资格审核与执业准入管理制度（修订）六、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法（新增）七、维护患者合法权益管理办法（新增）八、鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新增）九、患者知情同意制度（新增）十、新技术新项目申报管理办法（修订）十一、辐射安全与防护管理制度（院办〔2010〕20号）十二、新闻发言人制度（新增）十三、专科病人跨科收治规定（暂行）（院办〔2009〕94号）十四、医患沟通制度（院医务字〔2009〕16号）十五、科主任例会制度（新增）十六、科室人员紧急替代制度（新增）十七、关于缩短患者平均住院日的管理规定（新增）十八、患者出院、随访及复诊预约制度（新增）十九、患者健康教育制度（新增）第四章重点科室、重点环节管理（24项）一、急诊工作制度二、急诊病人的诊疗、收治规定（院办〔2009〕79号）三、急诊服务流程与服务时限制度（新增）四、加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定（修订）五、急诊部与手术室、ICU、病房转接制度与流程（新增）六、急诊预检分诊制度（新增）七、120急救-急诊护士交接制度（新增）八、急诊手术管理制度及流程（新增）九、急诊住院医疗服务标准及流程（新增）十、危重患者协调管理制度（新增）十一、危急重症优先处置制度（新增）十二、成份输血考核办法（新增）十三、临床用血评价及公示制度（新增）十四、临床用血权限管理制度（新增）十五、病理标本管理制度（新增）十六、手术部位标识制度（新增）十七、术后患者安全管理制度（新增）十八、手术安全核查制度和流程(修订)十九、手术风险评估和流程(修订)二十、重症医学科管理规定（新增）二十一、入院、出院、转院、转科、留观服务流程（新增）二十二、临床检验标本采集、储存、运送制度（新增）二十三、介入诊疗技术临床应用管理制度（新增）二十四、工关节技术临床应用管理制度（新增）第一章医疗质量、医疗安全管理医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提供医疗质量，要求各临床医技科室加强科室质量管理。为加强我院全面的质量建设，坚持“病人第一、安全第一、质量第一”的原则，尽快使我院质量管理步入标准化、规范化、科学化管理的“质量效益型”发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。一、医疗质量管理目标（一）增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执行质量标准，实行质量自我控制。力争做到医疗业务不断增加，而医疗缺陷不断减少。（二）建立健全三级质控网络，使医疗工作的初、中、后期的全程质量得以保证。（三）制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。二、医疗质量管理内容（一）诊断是否正确、及时、全面。（二）治疗是否及时、有效、安全。（三）治疗时间的长短。（四）有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。（五）医疗工作效率的高低（六）对病人的其他服务（如心理、环境、生理）的满意程度。三、医疗质量管理措施（一）健全医疗管理组织体系：建立以医院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。1、医疗质量的自主管理：各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控制护师、协助科室一级医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医疗护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量把关、负责医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。2、科室质量管理组织：科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，科主任为第一责任人，负责研究、制定科室部门质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关的材料，进行分析研究，并随时向院级质量管理委员会汇报质量管理工作情况，科室质量管理组织每月至少召开一次会议。3、院级质量管理组织：成立和健全由院领导、专家和机关等人员组成的（4.1.2）医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，护理质量管理委员会，伦理管理委员会，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处、科教处、护理部、门诊部、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为：负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。三级网络组织机构如下图（二）建立并完善各项质量管理制度医院领导（正、副院长）各专业委员会医疗质量、护理质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理等委员会各专业委员会对本部分指定的各种制度和操作规范要定期进行督察，保证制度的执行。医务处、科教处、护理部、医学工程部及其他临床科室医技科室各护理组三级网络质控小组科主任护士长住院总（或科秘书）质控护士医护人员的自主管理建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人自就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的优良诊疗效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要完善各项规章制度和操作规程。各级人员职责，作为增强全院医务人员质量意识的一个重要环节来抓，坚持用《医疗护理技术操作常规》和《医院医疗质量主要评价指标》进行质量宏观管理和微观指导。（三）医疗质量管理的重点环节1、医疗基础质量：医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给，仪器设备的先进性和良好的运作状态，医务人员的时间观念等构成医院的质量管理基础。这些要素的质量高低直接影响甚至决定整体质量，因此要保证高水平的医疗质量就必须将基础质量作为管理重点来抓。五要素中，人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各级岗位职责，加强医务学习、努力钻研业务、提高自身业务素质。各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，重视各级医师的在职教育，提高医务人员的知识水平和医疗技术，同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风，使我院拥有一批德才兼备的技术型人才，为医院事业发展提供坚实的保障。药品物资：医院所需的物资要齐全。制定严格的药品、试剂管理制度，确保药品质量。仪器设备：大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。时间：医务人员在诊疗活动中，尤其是在抢救危重病人时，要做到分秒必争。2、诊疗管理：诊断治疗是整个医院质量的基础，要抓好门诊、急诊、病房和手术室四个环节的质量。⑴门诊管理门诊的诊疗质量表现在来门诊就医德患者能及时得到高水平的专科医生的诊治，该收住院的能及时安排入院等，要保证门诊的医疗质量应做到：1）坚持首诊负责制，不推诿病人。2）保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，门诊应做好分诊、挂号工作。3）门诊医生应认真书写门诊病历。⑵急诊管理：1）按《急诊部建设与管理指南》配备医务人员，做到24小时接诊；加强业务培训，制定常见危急重症抢救流程，并不断开展新技术，提高急诊、急救水平。2）急诊部的抢救设备、药品完备，通讯畅通。3）坚持首诊负责制，协调好急诊部和各专科病房的关系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时转诊。⑶病房管理：1）对住院患者做到及时检查、及时诊断、及时处置。2）坚持三级查房、病例讨论、疑难病例会诊制度。对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据，鉴别诊断和治疗意见。对于一些疑难病例应及时组织科内讨论，涉及他科室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量。3）对危重患者重点检查、随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者及家属交待，取得配合与理解，及时报告医务处，医务处根据病情需要协调组织全院多学科会诊，做好进一步诊治工作。4）做好危急重患者应急抢救准备。病房要备好抢救药品及设备，医务人员要提高应急抢救能力，掌握各种抢救技术。5）做好临床路径、单病种管理、重点病种的管理工作，提高治愈率及初确诊符合率，缩短平均确诊日数和治愈者平均住院天数。⑷手术管理：1）术前尽量明确诊断，疑难手术、Ⅳ类手术、新技术新项目、致残手术要求进行全科讨论。对术中可能发生的情况，应做好预案，同时向家属交待术中、术后可能发生的情况，并履行签字手续。麻醉医师在术前应对患者进行检查，确定麻醉方式，履行麻醉签字手续，同时与临床医生联系，对某些患者确定术前医嘱。2）所有手术应按医院规定的审批权限履行审批手续。3）实行手术分级管理，对不同级别的手术安排相应职称的手术医生，保证手术质量。4）术中手术医生、麻醉师、手术护士等要密切配合。手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节。麻醉师要密切观察生命体征变化，发现异常情况立即采取有效措施。手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械、辅料，最后由麻醉师与手术室护士共同护送患者回病房。全麻患者术后应首先转入苏醒室观察，严格掌握拔管指征和病人送返病房的标准。5）做好患者术后的监护、治疗和护理。做到密切观察、精心治疗和护理，防止术后感染，促进切口愈合。3、医技科室的质量管理⑴医技科室的医疗质量管理重点：1）医学影像科应重点提高X线的甲片率和临床诊断符合率。2）检验科应重点抓好质量控制，包括生化室间质评（VIS值）、生化室内质控（CV值）和细菌质控等，以保证检验结果的准确性。输血科应重视血液的保管，保证血液的合格率，同时在全院范围内加大宣