医疗分册、核心制度

-1-第一章十六项核心制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。三、首诊医师除按要求进行病史采集、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确并完善相关记录后转有关科室治疗。四、若发生分诊或挂号错误，首诊医师必须做好耐心解释，并积极协助患者换号转他科就诊，不得推之不问。五、对危重病人需抢救时，首诊医师必须立即进行抢救，并通知上级医师或科主任主持抢救工作，不得拖延或拒绝抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门按会诊程序及时组织会诊。六、危重症患者如需检查、住院、转科或转院者，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送并做好相关交接手续。七、如因本院条件所限，或特殊要求，确需转院者，按转院制度执行，应与所转医院联系安排后再予转院。八、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。九、医务科对全院首诊负责制度实施情况进行监控，对存在的问题及时通报和处理；凡不认真执行本制度而造成医院损失者或违法行为的，由当事人承担相应责任。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器-2-材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师及其以上人员查房时可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。六、查房内容及要求（一）科主任、(副)主任医师查房：每周2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。（二）主治医师查房：每日一次，应有住院医师、进修医师、实习医师、管床护士参加；内容包括系统了解住院患者的病情变化、进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。（三）住院医师查房：每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱；妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。七、每次查房后管床医师应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。八、医院院领导、职能部门负责人应有计划有目的地定期开展行政查房或业务查房；查房内容包括科室管理、医疗质量、医疗安全、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后对存在问题提出具体的解决措施，并督促、检查落实情况。疑难危重病例讨论制度一、凡疑难危重病例、入院三天内未明确诊断病例、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难危重病例讨论。二、讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集科室医师、护士参加讨论，明确讨论目的，尽早明确诊断，提出治疗方案；根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；发言顺序：（一）主管医师汇报病例。（二）本科医师由低年资到高年资、相关科室或其他科室顺序发言。-3-（三）科室护士长及责任护士发言。（四）主持人对讨论意见总结。四、主管医师应将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中；记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；记录人、主持人双签字。五、科室疑难危重病例讨论每月至少一次。六、对特殊危重患者，科内讨论不能明确诊疗方案，报告医务科，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊讨论。会诊制度一、凡是涉及本科室以外专科情况、诊断困难、治疗效果不好、多学科参与的病例，均需开展会诊。二、医院会诊包括院内会诊（含科内会诊、科间会诊、全院大会诊），邀请院外会诊及外出会诊；也可以分为普通会诊及急会诊。三、院内会诊（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，会诊由科主任负责组织和召集。原则上应每月举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（二）科间会诊1.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，经管医师或值班医师填写会诊单或会诊医嘱，经科室主任或上级医师同意后，将会诊单或会诊医嘱送达邀请科室。2.应邀科室接到会诊单或会诊医嘱后，应派出具备会诊权限的医师先行处理，如遇处理困难会诊医师应根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；一般会诊应在24小时内完成。（三）全院大会诊或多学科会诊1.病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。2.全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。该会诊由医务科主持，必要时业务院长主持，业务副院长和/或医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（四）院内会诊要求1.急会诊在10分钟内到达现场；普通会诊应在24小时内完成。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。2.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍病情，听取会诊意见。根据会诊意见，做-4-好会诊记录及患者的处理。3.会诊医师会诊意见要围绕会诊目的，体现阳性或重要体征与辅助检查，有分析意见、有诊疗措施与建议。四、院外会诊（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意并向患者或家属说明会诊目的及费用等情况，征得其同意后，主管医生填写会诊申请单报医务科批准。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师专业及会诊目的、时间、费用等，医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（三）邀请会诊时原则上由科主任主持，医护人员应尽量参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作；特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。（四）会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案。（五）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：1.会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的。2.本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。五、外出会诊（一）医院或各科室接到其他医疗机构会诊邀请后，根据病情由医务科通知相关科室及时安排医师外出会诊；特殊情况下，由业务副院长或院长批准。（二）医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务。（三）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应及时如实告知邀请医疗机构管理者，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。（四）接受会诊邀请后不能及时派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。（五）外出会诊医师会诊结束后两个工作日内将《外出会诊通知回执》交回医务科。（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理，必要时本院协助处理。（七）节假日期间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人，根据上述原则处理。六、会诊管理（一）会诊管理由医务科负责，各科室应完善会诊登记，建立会诊管理档案。（二）请会诊科室应严格掌握会诊指征，会诊科室切实提高会诊质量，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（三）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，按医院规章制度进行处理，情节严重的依法严肃处理。（四）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本制度。-5-危重患者抢救制度一、严格按照各专业常见危重患者抢救技术规范进行抢救。二、危重患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责主持抢救工作；若不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任。三、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织有效的抢救。四、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并签字。耐心解释患者家属的询问，以取得患者家属（或随从人员）的理解和配合。五、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须认真做好抢救的各项工作，各种记录及时全面，对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。六、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。参加危重病人抢救的医护人员必须分工明确，各司其职，要服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救实施者认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。七、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对无误后执行，所用药品的空安瓿需经二人核对方可弃去。八、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待；值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方法，所有物品、器械、药品一律不外借，并按医院统一规定放置，标记清楚，做到定数量品种、定点安置，定人保管、定期消毒灭菌、定期保养维修,以保证应急使用。用后应及时清理、消毒、补充，物归原处。九、需跨科抢救的重危病人原则上由医务